viernes, 22 de febrero de 2013

VENDAJE FUNCIONAL DE TOBILLO

            Después de mi reflexión anterior, he tenido la suerte de tener la oportunidad de poner en práctica los conocimientos adquiridos. Es decir, yo me basaba en que para ser profesional en tu trabajo con enfermera en el área de traumatología, era necesario conocer más anatomía y patología, además de técnicas de inmovilizaciones. Así que la oportunidad se dio cuando se requería colocar un vendaje con venda elástica autoadhesiva (Tensoplást) un paciente con un esguince de 2º Grado en el pie izquierdo.
            Hasta aquí bien. Antes de enfrentarme al vendaje recordé lo que implicaba un esguince, las lesiones anatómicas de uno de 2º grado (microrroturas) y las recomendaciones generales para una inmovilización del tobillo.  Pero aún me faltaba un dato importante para concretar: cuál había sido el ligamento afectado. Parece que es algo irrelevante, pero si en el fondo queremos dejar de ser enfermeros mediocres y hacer un vendaje funcional en condiciones, este dato es muy importante. En este caso concreto se trataba de una lesión en el ligamento lateral, es decir el externo.

            Comenzaré describiendo todas mis intervenciones durante el procedimiento, hasta llegar al punto concreto en que el dato del ligamento afectado cobra importancia.
  •  Lo primero y ante todo es asegurar la comodidad del paciente y la mía propia. Muchas veces he visto a enfermeras agachadas durante todo lo que dura el vendaje. Y eso, una vez tras otra y un día tras otro, creo que al final acarrea graves problemas en la espalda. Pienso que no debemos subestimar nuestra seguridad y salud para asegurar la de otros, creo que ambas son compatibles. Para este caso en concreto coloqué al paciente en sedestación en una camilla que elevé al máximo, con ambas piernas colgando por un lateral. Yo me situé sentada en una silla al frente de los pies del paciente.
  • Procedí después a colocarme el material suficiente y necesario de forma que tuviera fácil acceso: 
    • 2 rollos de vendas autoadhesivas
    • Tijeras con punta roma para vendajes
  • El paciente ya estaba informado, pero aun así le conté el procedimiento, cómo lo llevaría a cabo. Además me aseguré de constatar el ligamento dañado, ya que al paciente le duele cuando gira el tobillo en dirección contralateral (hacia dentro). Después le dí indicaciones sobre la postura que debía mantener mientras realizaba el vendaje.
  • Una vez el paciente estaba cómodo, y con el tobillo en posición (dorsiflexión de 90º), comencé a vendar justo por debajo del inicio de los dedos (permitiendo la movilidad de estos). Di una primera vuelta completa para fijar el vendaje, sin apenas compresión.
  • Comencé en el empeine siguiendo dirección lateral, después planta del pie y terminando medial. 
  • Seguí vendando el pie, ahora de forma más compresiva. Realizando vendaje en 8 al llegar a la flexura, asegurando cubrir el talón. En este paso hay que preservar muy bien la posición anatómica anteriormente descrita, y realizar una compresión firme y mantenida.
  • Después se continua vendando, yo lo hice en espiral, siguiendo la linea media señalada en el vendaje. Se llega hasta 3-4 cm por debajo del hueco poplíteo, para no incomodar la movilidad de la articulación de la rodilla
  • Se cierra el vendaje con una vuelta circular no compresiva.
  • Ahora llega el punto importante en el que cobra especial relevancia la localización exacta de la lesión. Hay que realizar vendaje de refuerzo para asegurar la correcta recuperación del paciente. Recordemos que la lesión se halla en el ligamento externo o lateral. Para afianzar este vendaje en esta lesión se colocan tiras de vendaje autoadhesivo.
  • Comenzamos en el final del vendaje (próxima a la rodilla) del lado contralateral a la lesión, es decir, el interno. Colocamos el principio de la venda y realizando un leve tiraje, la pasamos por el talón, y la subimos hasta el final del vendaje del otro lado.  Este proceso se puede realizar 2 o 3 veces, y siempre afianzando, mediante una vuelta no compresiva, los principios y finales del refuerzo (casi a la altura del hueco popliteo). Hay que pegar la venda a la pierna a medida que se tira de ella, para así no dejar ni arrugas ni huecos.
  • De esta forma fijamos aún más el tobillo, y lo desplazamos ligeramente hacia el lado de la lesión, aproximando y destensando el ligamento dañado.
  • Está claro que si el ligamento dañado fuera el medial o interior, la dirección de los refuerzos sería la contraria. Por lo que, una vez que te has esforzado en conocer las indicaciones para uno, te sirve también para el otro.
  • Por último me aseguré de que el paciente no percibiera el vendaje como muy compresivo. Le di recomendaciones para reconocer signos de alerta en el miembro vendado (frialdad distal, parestesias, palidez u otra coloración anormal). Y en principio le recomendé aflojarse el vendaje en su lado más distal. Además de acudir a su centro de salud en caso de que no recuperara el estado habitual con el aflojamiento.
  • También le recomendé mantener la pierna en alto siempre que le fuera posible (para favorecer el retorno venoso) y seguir al pie de la letra las recomendaciones dadas por el médico.

            Existen muchas variantes de técnicas para realizar estos refuerzos, así como el orden en que se aplican estos. En general, yo creo que este vendaje cumple con todos los requisitos de una inmovilización básica, y además va más allá, teniendo en cuenta la anatomopatología de la lesión para su recuperación.
            Estoy segura de que una persona más experta es capaz de tener mucho más criterio en cuanto a la adecuación de cada vendaje y de los refuerzos. Pero creo que es esencial partir de una base, y que esa sea contar con el mayor conocimiento posible para ser un buen profesional. No hay que escatimar en conocimientos.
            Investigando me encontré con un vídeo que me ha resultado de mucha ayuda. Me ha gustado la técnica que utiliza para asegurar la posición anatómica del tobillo, además de descubrirme otro tipo de refuerzo para la misma lesión.

            Por último quiero recordar que, este mismo cambio más profesional, que se produce en un vendaje de tobillo dependiendo de la lesión, se puede dar en cualquier otro vendaje de muy diversas zonas del cuerpo. Por lo que recalco la importancia de conocer la lesión, su afectación, localización y tratamiento más adecuado.


  • Caballero Lopez JE, Risco Guerrero MA. Atencion enfermera al paciente con esguince de tobillo. Metas de Enferm jul/ago 2008; 11(6): 14-18
  • Rodriguez A. Vendaje funcional del tobillo. Metas de Enfermeria dic 2004/ene 2005; 7(10): 08-12
  • Fernández Martos BF. Manual de vendajes [manual en internet*]. 1ª ed. Alicante: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana; [acceso 22 Febrero 2013]. Disponible en: www.bibliotecadigitalcecova.com/contenido/revistas/cat7/pdf/manual_4.pdf

jueves, 21 de febrero de 2013

TRAUMATOLOGÍA

            Ya estoy en la última semana de mi rotatorio por la urgencia del Hospital de Alcorcón, y la especialidad que me toca es traumatología. Desde un principio ya reconocía que no soy lo que se dice una experta en vendajes, inmovilizaciones y demás. Conozco algunas pinceladas generales y teóricas sobre inmovilizaciones, sus recomendaciones, la indicación de cada tipo de vendaje, etc. También es verdad que he visto realizar unos cuantos vendajes de todo tipo a lo largo de mis prácticas. Pero así y todo, sigo sin considerarme lo suficientemente preparada como para realizar vendajes sin supervisión, sobre todo temo que se me olvide algún aspecto importante de las inmovilizaciones o de las recomendaciones que hay que dar a los pacientes.
            Así que empecé con esos temores la semana de traumatología. Y por supuesto me di cuenta de lo tonta que había sido. Me preocupé de no saber las técnicas de vendaje, las recomendaciones generales, etc. y ni por un momento se me ocurrió pensar en que la anatomofisiología y la patología tuvieran relevancia. Quiero decir, mis conocimientos se limitaban a algo tan básico sobre las inmovilizaciones, que hasta que no me ví en el área de trauma, no me di cuenta de lo importante que era la anatomopatología de la lesión a la hora de realizar el vendaje.
            Ese es un error que espero no volver a cometer nunca. El pensar que la función de enfermería se limitaba a aplicar la recomendación de vendaje e inmovilización que el médico pautaba para la lesión del paciente. Quiero decir, imagino que hay gente que sigue ese tipo de esquema de enfermería, pero creo que con eso sólo se conseguiría ser un enfermero mediocre, en lugar de uno profesional. He descubierto que en la realidad, si buscas todo la recuperación posible del paciente, lo ideal es ser una enfermera profesional que conozca las lesiones y las mejores recomendaciones para cada una.
            Es por eso que una vez en casa, además de avergonzarme por mi error, me propuse corregir mi desconocimiento para, por lo menos, saber de forma teórica algo más sobre la mejor forma de realizar la función de enfermería traumatológica. Y me parece que eso es algo que deberían hacer más a menudo las enfermeras, porque muchas veces nos olvidamos de que nosotras también tenemos la obligación de conocer la lesión del paciente y de actuar en consecuencia. No siempre debemos seguir lo más básico de la recomendación del médico, si no también conocer el qué, el porqué y el cómo. Es decir, nuestra competencia no es diagnosticar la lesión del paciente. Pero nuestra función es ayudar a reparala,  y ya que lo hacemos, es nuestra obligación procurar hacerlo bien, aunque para ello tengamos que refrescar todas nuestras clases de anatomía de la universidad.
             Voy a comenzar recordando en que consiste exactamente un trauma: se trata de una lesión o herida física provocada por una fuerza o violencia externas, aunque también pueden ser autoinflingidas. Sus causas principales son los accidentes de tráfico, las caídas, las quemaduras, las heridas por arma de fuego y la asfixia. Una vez que tenemos esto en cuenta, creo que debemos ser capaces de diferenciar entre las lesiones traumatológicas y las que no lo son.
            Las lesiones por trauma más comunes de la urgencia (o al menos de las que yo he visto) son las siguientes:

  • Esguince: Se trata del traumatismo en los ligamentos que produce dolor y discapacidad variable según el grado de lesión de los ligamentos. En el esguince grave, los ligamentos pueden resultar desgarrados por completo. Se clasifica en tres grados de menor a mayor lesión. En concreto el de tobillo supone cerca del 12% de las lesiones de trauma atendidas en las urgencias.

  • Luxación: es la pérdida de contacto de las superficies de los huesos que forman una articulación. Existen también las subluxaciones, en las que parte de las superficies articulares permanecen en contacto. La inmensa mayoría de las luxaciones son consecuencia de un traumatismo, lo que implica que lleven asociadas lesiones de la estructura periarticular y de soporte. La luxación más común es la del hombro, y en concreto la luxación anterior (cabeza humeral por delante de la cavidad glenoidea), y suele estar provocada tras una caída en la que se produce una rotación externa del hombro sobre una posición fija de la mano. 

  • Fractura: consiste en la pérdida de solución de continuidad de un hueso cuando se le ha aplicado una tensión, sobrepasando la capacidad de carga de éste. Puede producirse directamente por el traumatismo, o indirectamente a causa de éste (cizallamiento, torsión, etc.). La lesión se clasifica en base a muchos aspectos, entre ellos el grado de compromiso óseo, la dirección del rasgo, la desviación de los fragmentos, etc. Una fractura muy común y muy conocida es la de cadera, en la cual podemos encontrar un acortamiento y una rotación externa del miembro afectado.

            Después de esta revisión de las lesiones más comunes, hay que aclarar que, evidentemente, la recuperación de estas lesiones ha de hacerse mediante inmovilización del miembro manteniendo la postura anatómica. Para acordarnos de cual es la posición anatómica he aquí algunos ejemplos:


  • Rodilla: cuando se pretenda inmovilizar la rodilla, ésta deberá estar en un ángulo de unos 30º.
  • Tobillo: en el caso de vendajes en esta zona, el tobillo tendrá que mantener un ángulo de 90º, procurando al máximo la tensión.
  • Muñeca: en esos vendajes la muñeca ha de estar en una flexión dorsal de 30º con los dedos en una forma similar a la de sujetar un vaso.
  • Codo: si el objetivo es inmovilizar el codo, éste habrá de estar en una flexión de 90º.

           Es muy importante acordarse de estas posiciones, ya que si se inmoviliza un miembro en otra postura que no sea la anatómica es muy probable que la lesión no cure, o que lo haga pero de manera incorrecta. Ocasionando así un aumento en la duración de la recuperación, y, posiblemente, una lesión irrecuperable.
            Pero también tenemos que recordar que existen ciertas lesiones que no se inmovilizan respetando la posición anatómica, para asegurar la recuperación. Estas lesiones son:
  • Tendón de Aquiles o el Gemelo: Cuando existe una lesión a este nivel, se inmoviliza la articulación con el pie en posición de Equino (máxima flexión plantar), para así respetar la forma natural de estas zonas anatómicas.
  • Rótula: cuando existe una lesión en la rótula, se inmoviliza con la articulación en extensión para así evitar el roce entre articulación y rótula y evitar también la fijación de esta última.
  • Articulación metacarpofalángica: ante este tipo de lesiones, se mantiene la articulación en completa flexión (ángulo de 90º) para mantener fijos los nudillos y que de esta forma sellen mejor.

            Con toda esta teoría creo que ya sabemos un poco más sobre la anatomopatología traumatológica que nos ayuda a guiar nuestra práctica enfermera de la mejor forma posible. Son cosas que creo muy necesarias para recordar a la hora de realizar nuestras funciones en trauma, a menos claro, que una quiera ser una enfermera mediocre. 
           Confío en poder demostrar estos nuevos conocimientos adquiridos en la práctica, y por supuesto, seguiré formándome cuando me encuentre con algún problema. También espero encontrar un buen ejemplo de la diferencia entre vendajes teniendo en cuenta la anatomopatología y no haciéndolo.


  • Arribas Espada JL. Alteraciones traumaticas. En: De la Fuente Ramos M. Enfermeria Medico-Quirurgica. Vol. II. Coleccion Enfermeria S21. 2ª ed. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 1118-1137.
  • Asensio González JA, Meneu JC, Moreno EG. Traumatismos: fisiopatología, diagnóstico y tratamiendo. Ed: Fundación MM. Madrid, 2005.
  • Beare PG, Myers JL. Enfermería medicoquirúrgica. 3ªed. Harcourt SA. Madrid, 2000
  • Fernández Martos BF. Manual de vendajes [manual en internet*]. 1ªed. Alicante: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana; [acceso 21 Febrero 2013]. Disponible en: www.bibliotecadigitalcecova.com/contenido/revistas/cat7/pdf/manual_4.pdf


miércoles, 13 de febrero de 2013

VÍA INTRAÓSEA

            Esta semana estoy en el área de urgencias pediátricas. No es que precisamente no me diera miedo o respeto este área, pero reconozco que siempre me ha gustado la zona de pediatría en cuanto a actividad enfermera se refiere. Es por eso que desde que empecé, lo esperaba con gusto pero siempre con respeto. No me da miedo interactuar con bebés, niños o adolescentes, sólo me da cierto respeto actuar como enfermera con ellos. Imagino que a las enfermeras que más práctica tienen con niños ese miedo lo habrán ido perdiendo, pero también supongo que hay algunas enfermeras que a pesar de su experiencia siguen sintiendo cierto reparo a trabajar con esas edades. Yo de momento correspondo al grupo de mínima experiencia, pero con ganas de trabajar con pacientes pediátricos. Y espero que esta semana de prácticas me resulten enriquecedoras y alienten mi deseo de saber como actuar como enfermera con los niños.
            Hay que reconocer que todo es muy diferente en pediatría, es como si tuviera que olvidarme de la mayoría de lo aprendido en el resto de los rotatorios de la urgencia y empezar casi de cero. Es por eso que en cuanto llegué quise mirarme los protocolos de actuación que existen en la unidad. También me repasé las dosis pediátricas de los fármacos orales, intravenosos y nebulizados que me comentaron los enfermeros que eran los más utilizados en este área.
            Y por supuesto, repasé el soporte vital básico y avanzado pediátrico. Al leer ese protocolo me di cuenta de la importancia que cobraba la vía intravenosa. Ya de por sí suponía que no era cosa fácil en un niño, sobre todo cuando más pequeño. Pero descubrí, que en esa unidad se maneja mucho la vía intraósea como alternativa a la intravenosa. Según el propio protocolo se indica que si en 90 segundos, en una situación de parada, no se ha podido canalizar la vía venosa que se haya localizado, se procederá a la siguiente opción de administración farmacológica: la vía intraósea.
            Por supuesto, no creo ni que vaya a presenciar una colocación ni que llegué yo a hacerla, pero reconozco que si tuviera la ocasión, no se ni cómo se realiza, ni que formas y/o medidas existen. Preguntando a una enfermera me enseñó las opciones de las que dispone el hospital, y, de las dos modalidades que he encontrado que pueden ser los dispositivos de colocación de la vía, según parecían, estos eran de formato manual.

            Investigando me enteré de que esta vía es de segunda elección sobre todo en menores de 5 años. Y que además no sólo servía para la administración de fármacos y líquidos parenterales, si no también como método de extracción sanguínea para analíticas. En el caso de la administración de fármacos evitamos también el primer paso hepático, con lo que podemos alcanzar concentraciones plasmáticas casi similares a las de una vía venosa central.

            Pero, debemos saber también que existen ciertas contraindicaciones, algunas imagino que son más probables que otras en edades pediátricas:


  • Nunca debe utilizarse en un hueso fracturado o puncionado previamente. 
  • Ha de evitarse en lugares con signos de infección o celulitis o en una zona quemada. 
  • Huesos perforados con anterioridad
  • No emplear en extremidades con interrupción vascular traumática o quirúrgica. 
  • No usar en caso de osteoporosis.

            Según diversas fuentes bibliográficas y revisiones, existen muchas zonas de inserción pero todas coinciden en que la más adecuada y utilizada para menores de 6 años es la Tuberosidad Tibial anterior.  Se localiza a 2 cm distal a la TTA, en la cara ántero medial de la tibia, que es una zona de fácil penetración gracias a la delgadez del periostio. Se aconseja una penetración de la aguja de aproximadamente 1 cm en niños y 0'5cm en lactantes.

         A partir de los 6 años de edad, se recomienda clásicamente la tibia distal en el maléolo tibial medial, proximal al cartílago de crecimiento y dorsal a la vena safena. Existen también otras opciones como:
  • Fémur distal
  • Cresta ilíaca
  • Esternón: no recomendada en menores de 3 años
  • Cabeza humeral 
  • Dorso de metáfisis distal del radio
  • Calcáneo
  • Maléolo peroneal, etc.

            La mayoría de mis fuentes bibliográficas aseguran que se puede realizar la punción intraósea en 60 segundos. Pero para ello imagino que habrá que ser muy experimentado, y yo no aspiro a tanto, prefiero tardar medio minuto más y hacerlo correctamente. Por si acaso repasaré el mejor procedimiento de punción intraósea que pueda encontrar.
         Dependiendo de la situación podremos previamente avisar e informar al paciente o no. En las situaciones de urgencias nuestra prioridad es conseguir la vía, ya que lo más probable es que no haya familiares delante para informar y que el niño no esté consciente. Pero por supuesto, después habrá que informar a niño y familia y describir las ventajas de la técnica y su elección. Creo que esto es importante porque no muchas personas conocen esta vía de administración farmacológica y no creo que lo entendieran. Podría incluso resultarles más desagradable y extraño que una vía intravenosa, de la cual tienen más referencias culturales. Yo por ejemplo, no conocía la técnica hasta que me la explicaron en la carrera, así que no quiero imaginar lo que supondría despertarte o ver a tu hijo y que tenga una aguja con fármacos pasándole por un hueso de la pierna, sin saber al menos que eso es posible. Es por eso que me parece que la información a paciente y familia es importante ante este procedimiento.
            Lo primero de todo es reunir el material necesario y dejarlo preparado y colocado:
  • Guantes estériles, gasas, antiséptico del tipo povidona yodada y paños estériles. 
  • Anestesia local sin adrenalina: lidocaína 1%. 
  • Jeringas de 5 y 10 cc. con agujas IV. 
  • Suero salino heparinizado. 
  • Suero salino isotónico. 
  • Sistemas de sueroterapia, y llaves de tres pasos con alargadera 
  • Pinza o dispositivo de fijación (Pinza de Kocher).
  • Esparadrapo
  • Aguja de punción intraósea: pueden ser, manuales como las agujas de Cook y la de Jamshidi, o automáticas como las pistolas de inyección intraósea o BIG.  Hay diferente número de calibre de aguja, adecuada según la edad del paciente:
    • Menores a 18m: calibre 18G
    • Mayores de 18m y adultos: calibre 16G y 15G
    • BIG pediátrico: rojo y de 18G
    • BIG adultos: azul y de 16G
AGUJA DE COOK
AGUJA DE JAMSHIDI
PISTOLA DE INYECCIÓN INTRAÓSEA (BIG)
            El procedimiento de punción es el siguiente:       
  1. Estabilizar la pierna. Para la punción en la tibia proximal o distal, colocar la pierna en rotación externa, flexionada unos 30º, sujetándola con una mano. Puede ser útil poner una almohada debajo de la rodilla. (Para la punción en fémur distal se flexiona la pierna, colocando una almohada debajo de la rodilla para estabilizar mejor la pierna)
  2. Lave abundantemente con el antiséptico un campo amplio alrededor del punto de punción y deje secar
  3. Si el paciente está consciente, infiltrar la zona con anestésico local. 
  4. Si la aguja es de Jamshidi, antes hay que ajustar la profundidad, enroscando o desenroscando el tope de la aguja. Si no es esta aguja, se colocan los dedos a modo de tope en el bisel de la aguja, para controlar la profundidad. 
  5. Una vez estabilizada la extremidad, situar la aguja perpendicular al hueso, con una angulación de 90º. La empuñadura de la aguja se apoya en el talón de la mano, ejerciendo una presión perpendicular al hueso, al mismo tiempo que se realizan movimientos rotatorios. 
  6. Una pérdida brusca de resistencia indica que se estaría en la médula ósea. Se retirará entonces el fiador o estilete.
  7. Se puede aspirar sangre de médula ósea, lo que indica que la inserción es correcta, pero la aspiración no es habitual. Inyectar unos mililitros de suero fisiológico en una jeringa y, si fluye con facilidad y no se nota extravasación ni edema alrededor de la punción, la inserción es correcta. Ambos métodos están igualmente reconocidos en los artículos encontrados
  8. Inyectar suero salino heparinizado para evitar la coagulación de la vía. 
  9. Colocar la llave de tres pasos con alargadera para evitar la manipulación directa de la aguja.
  10. Fijar correctamente el catéter a la piel. En el caso de una aguja tipo Cook (como la de la unidad en la que estoy), se recomienda fijar la aguja con una pinza tipo mosquito y ésta a su vez fijarla con esparadrapo
  11. Colocar un apósito estéril en el lugar de inserción
Fijación final
            Posteriormente como enfermeras debemos registrar el día, hora, calibre y localización de la punción intraósea.  El plan de cuidados de enfermería posteriormente debe incluir las siguientes actividades:

  • Desinfectar y cubrir con un apósito estéril el lugar de inserción
  • Cambiar el apósito cada 6-8 horas, y siempre que se encuentre manchado o húmedo
  • Vigilar el estado de los tejidos circundantes al lugar de punción
  • Medir la circunferencia del miembro con la vía, anotar la medida y compararla siempre con la medida de la otra pierna.
  • Vigilar presencia de pulsos distales y la temperatura del miembro donde está la vía
  • Valorar periódicamente la función respiratoria, especialmente la aparición de disnea y la alteración de la saturación y la presión de oxígeno en sangre arterial.
  • Además debemos de estar atentas a la respuesta del paciente y su familia ante esta técnica
  • Para evitar posibles complicaciones, como enfermeras existen ciertas actividades que debemos realizar
    • Asegurar la inmovilidad del miembro con la vía
    • Controlar la aparición de extravasación de fluidos
    • Nunca intentar otra punción intraósea en el mismo miembro
    • Canalizar una vía intravenosa tan pronto como sea posible. Ya que la vía intraósea es temporal y solo puede permanecer un máximo de 24 horas
    • Cuando se retire la fía, desinfectar con solución antiséptica y mantener presión en zona durante cinco minutos

             Según la bibliografía, las posibles complicaciones, que pueden aparecer tras esta técnica,a las que hago referencia son:
  • Infiltración de líquidos en partes blandas por mala posición del catéter o punción cercana a una fractura. Esta complicación se ve acrecentada si se infunden líquidos a presión. 
  • Fracturas óseas por intentos repetidos de canalización en localizaciones cercanas unas de otras. 
  • Infecciones
  • Tromboembolismo pulmonar por grasa o médula ósea. 
  • Lesión del cartílago de crecimiento. 
  • Síndrome compartimental

            Para ver de forma más real ese procedimiento, he encontrado un par de vídeos que me han parecido bastante instructivos:

            Por mi búsqueda bibliográfica y multimedia, da la impresión de que se trata de una técnica excesivamente ruda para pacientes pediátricos, y viendo los vídeos da la misma sensación. Pero también gracias a esta búsqueda me he dado cuenta de las ventajas de esta técnica, sobre todo en emergencias. Y, aunque se trate de una vía temporal, creo que todos deberíamos saber hacerla por más o menos reparo que nos pueda dar. Yo de momento, me sé las partes más teóricas de la técnica, con lo que confío saber manejarme en la realidad y sobre todo, no tener miedo a equivocarme.


Bibliografía consultada:
  • Garcia-Velasco S, Diaz F, Fernandez-Pacheco MJ, Sanchez MD, Cañizares LP. Procedimiento de utilizacion de la via intraosea. Metas de Enfermeria jun 2003; 6(5): 15-18
  • Refoyo Anton Esperanza. Puncion vascular intraosea. En: Gonzalez Gomez IC, Herrero Alarcon A. Tecnicas y Procedimientos de Enfermeria. Coleccion De la A a la Z. 2ª ed. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 553-557
  • Melé Olivé J, Nogué Bou R. La vía intraósea en situaciones de emergencias: revisión bibliográfica. Emergencias 2006; 18: 344-353.
  • García Santa Basilia N, Cepeda Díez JM. Vía intraósea en enfermería de emergencias. Rev. Enferm. CyL. 2009; 1 (2): 48-56.

domingo, 10 de febrero de 2013

EL "RAC"

            Este viernes de prácticas he estado completamente enfocada en el triage, ya que era lo que más miedo me daba y sabía que tenía que hacerle frente. Desde el principio fui yo la que se pudo delante del ordenador y llamó a los pacientes. También era yo la que les preguntaba y registraba su motivo de asistencia, le tomaba las constantes necesarias y les asignaba un nivel de urgencia además de ubicarles en el área adecuada. Al final de cada entrevista siempre consultaba con la enfermera, pero en el fondo todo el proceso lo realizaba yo. Percibía una gran presión de responsabilidad, era a la vez muy entretenido por ser novedoso y a la vez estresante por la rapidez con la que tienes que atender y recuperar todos tus conocimientos para integrarlos en base a los síntomas y signos del paciente. 
            Y así, se me pasó el día volando, cuando me quise dar cuenta era el cambio de turno de las enfermeras, es decir, ya eran las nueve y me sentía con ganas de más. Se que para las enfermeras que llevan ya mucho tiempo haciendo triages, ha perdido su encanto y puede llegar a ser aburrido. Pero para mí acabó siendo toda una ventura que estaría más que dispuesta a repetir.
            Pero para repetir creo que tengo que estar mucho más preparada. Y por ello me puse a investigar sobre el triage intrahospitalario. Llegué a un concepto que se conoce como RAC, un término acuñado por primera vez en 1998 por miembros de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). En teoría este concepto debe sustituir al de Triage cuando estamos en el ámbito hospitalario. Hace referencia a un proceso de Recepción - Acogida - Clasificación e indica que es lo que la enfermera debe realizar ante la llegada de un paciente a la urgencia hospitalaria.
            La SEEU define cada uno de estos procesos de la siguiente forma:


  • La recepción es el momento en el cual se establece la primera relación asistencial como respuesta a la demanda del ciudadano, cliente, paciente, familia, etc. 
  • La acogida es el modo relacional en el que se desarrolla el primer encuentro entre sanitario y paciente y conlleva la puesta en práctica de todo el bagaje de valores humanos hacia el paciente y la familia desde la personalidad enfermera, predisponiendo favorablemente a la relación terapéutica positiva.  
  • La clasificación determina una toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente con relación a su estado de salud, adecuando esa toma de decisiones a las capacidades del servicio y de respuesta material y humana, que presenta cada unidad asistencial.  
            Se trata por tanto de un concepto mucho más amplio que el de triage (casi circunscrito a la urgencia extrahospitalaria) y además de ser competencia enfermera. Se diferencian también en la existencia de conexiones empáticas y terapéuticas enfermera-paciente, lo cual en triage no se aplica. 
            Yo creo que en mis prácticas se realiza más bien triage en lugar de RAC, aunque muchos enfermeros me comentan la idea de que ya desde el triage podríamos hacer más. Y yo creo que ese "más" consiste en transformar el proceso de triage, tan escueto, limitado y focalizado, por el de RAC, que nos permita una interacción y valoración más profunda, de forma tal que ayudes al resto del proceso intrahospitalario. Para ello también hay que practicar mucho, ya que tienes que hacerlo más o menos rápidamente, pero creo que las ventajas serían mayores que las del triage.
            Por ello, para poder entender más el RAC y saber como aplicarlo, he aunado ciertas directrices de cada fase que he encontrado durante mi búsqueda bibliográfica.

Fase de recepción
Realizamos la valoración primaria y  identificación del motivo de consulta. Para ello haremos uso de dos métodos de valoración:
  1. Entrevista: realización de una serie de preguntas relativas al motivo de consulta y antecedentes previos que nos ayude a definir la gravedad del cuadro. Las preguntas suelen ser abiertas para permitir una valoración subjetiva y el desarrollo, por parte del paciente, del motivo de consulta. Las preguntas cerradas, que implican objetividad, son útiles para constatar hechos. Ambas han de ser claras, sencillas y directas, con términos que puedan entender. Es posible encontrarnos con barreras en la comunicación, pero en esos casos nos ayudaremos de la familia y de la comunicación no verbal.
  2. Inspección: consiste en la búsqueda de signos indicadores de gravedad a través de la observación. Se puede realizar a la vez que la entrevista. Debe incluir:
  • Aspecto general: postura, movilidad, expresión facial, etc.
  • Piel y mucosas: color, temperatura, sudoración, etc.
  • Respiración: disnea, saturación de oxígeno, etc.
  • Circulación: pulso, perfusión, hemorragias, etc.
  • Neurológico: nivel de conciencia, motricidad, etc.
            Debe ser una inspección rápida, concisa y focalizada, utilizando todos nuestros sentidos y valorando también datos no verbales.
            El propósito de esta recepción es reunir información para establecer un juicio clínico que nos ayude a priorizar la urgencia del paciente, no se pretende establecer un diagnóstico médico.

Fase de acogida:
           La acogida se realiza una vez descartada la emergencia, seguida de una valoración secundaria, sistemática, la realización de pruebas diagnósticas, medidas asistenciales de 
urgencias y una relación terapéutica que determina la toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente en relación a su estado de salud. 
            La valoración secundaria incluye: 
- Valoración del paciente por sistemas 
- Análisis e interpretación de datos obtenidos, además de registro de dichos datos 
- Toma de decisiones clínicas. 
- Actuación in situ- traslado a otro nivel asistencial o a área asistencial concreta 
- Valoración de nivel de gravedad y nivel de prioridad

Fase de clasificación:
            La clasificación es el momento en el que, siguiendo criterios homogéneos, se establece un nivel de asistencia al paciente y que deriva en una actuación concreta. Además, no sólo se decide el nivel de prioridad del paciente, si no que se deriva a la sala correspondiente y se solicitan a nuestros compañeros pruebas complementarias (ECG, Tª, etc.)
             Concretamente, en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, existe una plantilla que te ayuda a clasificar a los pacientes en base a su situación en el momento de la recepción. Esta clasificación la podemos encontrar aquí: Clasificación y áreas de la urgencia

            Como se puede observar se trata de un proceso mucho más completo y que implicaría la realización y registro de actividades de enfermería con lo cual quedaría claro la independencia de enfermería en el proceso de Triage del paciente. Imagino que, debido a los programas informáticos, el registro de dichas actividades puede o no ser posible. Pero eso no implica que se trate de competencia de enfermería y que por ello no debamos de realizarlo. Están muy estudiadas las ventajas y beneficios, tanto para el profecional, paciente y centro, del procedimiento RAC. Y es por ello por lo que me gustaría que se investigara su aplicación desde un punto de vista del registro enfermero, no sólo para hacer constar su independencia, si no también porque sería de gran ayuda para el resto de profesionales (enfermeros, médicos y demás) poder acceder a la información de las intervenciones enfermeras realizadas en el momento recepción.
            Pero, en resumen, para que estas actividades completas se registren primero hay que realizarlas y para ello los profesionales (todos esos que creen que en el triage deberían de hacerse más cosas) tienen que instaurar este nuevo proceso de triage intrahospitalario.




  • Díaz Chicano JF. La enfermera de recepción, acogida y clasificación. Enf Global. 2005; (6). 12pgs.
  • Macho MP et al. El profesional enfermero en las Areas de Clasificacion de Urgencias. Metas de Enfermeria jul/ago 2004; 7(6): 19-22
  • Valenzuela Rodriguez AJ. RAC y valoracion enfermera del paciente urgente. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 75-116
  • Duque del Río MC. Enfermería en urgencias y emergencias en el adulto. Bases científico-clínicas de la práctica profesional. Proceso de toma de decisiones. Documentos internos REURG 2008. Disponible en: www.usem.es/web/documents/internos/06032008004314~1204810980484.pdf

CLASIFICACIÓN Y ÁREAS DE LA URGENCIA


            Algunas veces soy capaz de reconocer mis propias limitaciones, y se cuando necesito ayuda para conseguir realizar correctamente mi actividad como enfermera. En este caso se trata de la clasificación de pacientes en todo el área de la urgencia. He encontrado "chuletas" repartidas por todas ellas, pero aún así hay veces en que no lo recuerdo y no se dónde debería ubicar a cada paciente, o porqué uno en concreto está en un área y no en otra.
           Los enfermeros y médicos de la urgencia, se reunieron y realizaron las susodichas "chuletas" para esclarecer dicha clasificación. Ellos ya las tienen más que aprendidas gracias a su experiencia. Pero para mí todavía es demasiado abstracta. 
            Como sé que es fundamental, además de una buena guía, para poder clasificar a los pacientes desde triage, y tratándose de una consulta que me da miedo por la responsabilidad que acarrea, he decidido copiar la guía para poder consultarla cuando desee y sobre todo, cuando tenga dudas.
  1. Críticos:
    • Disnea con trabajo respiratorio
    • Taquicardia no conocida mayor o igual a 140 lpm
    • Reacción alérgica con edema de úvula y saturación de oxígeno baja
    • Dolor torácico en el momento actual en paciente con antecedentes cardíacos
    • Accidentes de tráfico hemodinámicamente inestables
    • TCE con focalidad neurológica
  2. Observación:
    • Dolor torácico típico de reciente comienzo con antecedentes cardíacos
    • HDA confirmada
    • Rectorragia
    • Intoxicaciones medicamentosas, si hay que realizar lavado gástrico
    • Ascitis
    • EPOC, con oxígeno domiciliario y saturación menor o igual a 80%
    • Crisis comicial
    • Hipoglucemia (confirmada en recepción) en DMID
    • Taquicardia con FA conocida y FC mayor a 140 lpm
    • Hiperglucemia mayor a 400mg/dl, con MEG
    • Crisis asmática con broncoespasmo severo
    • Anemias confirmadas que necesitan transfusión
  3. Circuito B:
    • HDA (Mallory-Weiss)
    • Crisis hipertensivas (con TA de recepción)
    • Síncope
    • TCE a consecuencia de síncope
    • TVP con disnea y escasa movilidad
    • Hiperglucemia mayor a 400mg/dl, con BEG
    • ICC
    • Hematuria franca
    • EPOC sin oxígeno domiciliario con saturación mayor o igual a 85%
    • Celulitis de gran extensión y poca movilidad
    • Crisis asmática con BEG y saturación de oxígeno menor o igual al 90%
  4. Circuito A:
    • Reacción alérgica con saturación de oxígeno mayor o igual a 94%
    • Dolores articulares sin traumatismo
    • TVP con buena saturación de oxígeno y buena movilidad
    • Lumbalgia con buena movilidad
    • Dolor torácico mecánico (realizar ECG para descartar)
    • Hematuria no franca
    • Hiperglucemia menor de 400mg/dl
    • Taquicardia por fiebre
    • Celulitis de pequeña extensión y buena movilidad
    • Crisis asmáticas con BEG y saturación de oxígeno mayor o igual a 96%
    • Intoxicaciones medicamentosas sin necesidad de realizar lavado gástrico
    • Patologías del aparato locomotor sin traumatismos
  5. Circuito de trauma
    • TCE moderado con pérdida de conciencia recuperada
    • Lumbociáticas con antecedentes de trauma
    • Lumbalgias con difícil movilidad
    • TC con síncopes
    • Policontusionado
    • Politrauma
    • Caídas
    • Accidente de tráfico
    • Heridas de manos y pies
    • Complicaciones de heridas quirúrgicas traumatológicas
    • Patologías del aparato locomotor con traumatismo
  6. Circuito de cirugía
    • TCE leve con o sin herida y con o sin pérdida de conocimiento
    • Traumatismo costal con buena TA y saturación de O2
    • Rectorragias por hemorroides
    • Heridas, salvo manos y pies
    • Abscesos
    • Complicaciones de heridas quirúrgicas de cirugía general
    • Úlcera: decúbito y vasculares

            Para entender mejor este resumen, tengo que dejar claras ciertas siglas, ya que puede que cambien en otros hospitales:
  • MEG: mal estado general
  • BEG: buen estado general
  • HDA: hemorragia digestiva alta
  • TVP: trombosis venosa profunda
  • TA: tensión arterial
  • TCE: traumatismo craneoencefálico
  • ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
  • DMID: diabetes mellitus insulinodependiente
            
            Investigando un poco sobre cada patología o situación clínica llegué a la conclusión de que esta clasificación corresponde a los niveles de urgencia. Pero además está en base también a los recursos materiales y humanos disponibles. Es por eso que todas aquellas situaciones que necesiten monitorización, ya sean urgentes o no, inestables o no, se ubican en la observación. Al igual que algunas patologías leves que corresponderían a un nivel bajo de urgencia se ubican en el circuito B, debido al número de personal y a los recursos estructurales que permiten su ubicación en una situación parecida a la del circuito A.
            Probablemente en otros hospitales sigan otra guía o ni siquiera tengan una establecida como esta, pero al menos este resumen servirá para guiarme en mi futura experiencia como enfermera, y siempre la tendré en caso de necesitarla para consultar mis decisiones.
            También he observado que, si bien los enfermeros suelen seguir esta guía, muchas veces también influye la situación de la urgencia. Por ejemplo, hay veces que las hemorragias digestivas altas las hemos mandado a la observación debido a la saturación del circuito B, ya que eso implicaba posiblemente un retraso en la asistencia y vigilancia del paciente. 
            Por tanto queda claro que aunque me aprenda esta guía por completo sigo teniendo que integrar mis conocimientos y la situación global de la urgencia para decidir el lugar de ubicación del paciente.

miércoles, 6 de febrero de 2013

LA RESPONSABILIDAD DE CLASIFICAR

           Esta semana he vuelto a cambiar de área de la urgencia, ahora estoy a medias entre el Triaje y el Circuito A. La primera consiste en una consulta en la que se recibe a todos los pacientes que acuden a la urgencia (excepto los más críticos y urgentes, que pasan directamente), allí se determina el motivo de ingreso, los antecedentes previos más relevantes, la gravedad de la emergencia y la zona de la urgencia en la que ubicarlos. Cuando esta gravedad determinada es leve (nivel amarillo, verde, azul o blanco) los pacientes suelen pasar, salvo patologías inestables, al área del Circuito A. Por lo tanto este circuito consiste en la atención a pacientes con un nivel de emergencia menor, que no necesitan ser vigilados ni tratados de forma inmediata.
            Ambas zonas son diferentes a lo que me esperaba, ya que creía que iban a ser áreas tranquilas y quizás aburridas, lo cuál no creía que fuera con mi personalidad. Pero la verdad es que el Circuito A es bastante dinámico y rápido, a la par que Triaje me parece muy interesante y acarrea gran responsabilidad. Es por eso que este último par de días han sido turnos bastante entretenidos y que se me han pasado "volando", aunque quizás todo dependa del ajetreo de cada día.
            Uno de los aspectos que más miedo me daba antes de llegar era la responsabilidad de que una enfermera se encargara del triaje. Soy de la opinión de que la valoración que realice la enfermera en este paso condiciona el resto de la atención del paciente durante su ingreso, incluso también so posible evolución. Es por eso que me parecía un cargo tan enorme que no sabía si iba a soportar. Por ello desde el primer momento quise absorber al máximo toda la información que me explicaran sobre el proceso de valoración y clasificación de triaje.
            Lo primero es por supuesto saber los niveles de urgencia que existen según el estado del paciente, y el código de colores que existe para esta clasificación:

ESTADO DEL PACIENTE
TIEMPO MÁXIMO DE ATENCIÓN
CÓDIGO DE COLOR
Crítico
0 minutos
Rojo
Emergencia
10 minutos
Naranja
Urgencia
60 minutos
Amarillo
Estándar
120 minutos
Verde
No urgente
240 minutos
Azul

            Teniendo esto claro, los enfermeros me han confesado que muchas veces, gracias a la experiencia, con lo que observas en el paciente y lo que te refiere brevemente, ya eres capaz de forma intuitiva de clasificarlo en un nivel de urgencia. Esta información me ha aliviado mucho, porque el primer día me encontraba perdida con el programa informático de triaje (Manchester), ya que para mí tiene demasiadas vías de elección y muchas definiciones y preguntas que no quedan lo suficientemente claras o son demasiado subjetivas para mi gusto. 
            Tengo que reconocer que se trata de un sistema informático bastante adecuado, con muchas ventajas tanto para los pacientes como para el servicio de urgencias. Pero nunca he sido partidaria de que una máquina sustituya el ingenio humano, por lo que, me gusta la idea de fiarte de tus conocimientos y experiencias a la vez que te guías por el sistema informático. De esta forma creo que consigues influir en el programa y a la vez ver las cosas con la objetividad que te puede aportar un ordenador.
            El asunto de la objetividad y subjetividad también me lo han comentado los enfermeros. Resulta que allí los turnos son de 12 horas seguidas, lo cual yo nunca he experimentado. Y, según ellos, cuando llevas muchas horas en triaje empiezas a perder la objetividad y los criterios de una buena clasificación. Según yo veo, tiene que ver con la cantidad de pacientes que ves, que condiciona cómo percibes los siguientes pacientes. Por ejemplo, imagino que si recibes un caso de disnea severa y le clasificas con triaje naranja, los siguientes casos de disnea te parecerán tan leves que los clasificarás en un nivel mucho menor de emergencia, correspondiendo o no al caso concreto. Esto es algo que yo ya me imaginaba porque a mi también me pasa cuando sin querer comparo el estado de dos pacientes. Lo bueno es que contamos con el programa informático para darnos un poco de objetividad y que, en el caso de los enfermeros, se cambian el puesto de triage con el del circuito A.
            Una vez que tienes claro o más o menos claro el nivel de emergencia que le corresponde a un paciente, es muy importante registrar en el programa informático el motivo de queja y asistencia del mismo. Si yo pienso en cuando estaba en la unidad de Boxes y de Observación, este dato era el más esclarecedor, junto con el nivel de urgencia, que te encontrabas en el informe de triaje. Es por eso que creo muy necesario rellenarlo de forma completa, incluyendo todas las quejas del paciente de forma ordenada. También hay alguna enfermera que escribe los antecedentes personales más relevantes, lo cual también me parece de gran ayuda. Por lo tanto creo que, en vista a alguna vez que lo haga yo, quiero que mi descripción incluya las quejas con  lenguaje entendible, conciso y técnico ordenadas de forma que siga una linea temporal de aparición de quejas. Después indicaría tres o cuatro datos relevantes en la historia del paciente que a los compañeros que lo reciban les ayude rápidamente a comprender su situación. 
            Además el programa te deja también registrar las constantes vitales para que aparezcan visiblemente en el informe. No se exactamente a que pacientes se les toma unas constantes u otras y a cuales ninguna. Por ejemplo he observado que pacientes con traumatismos en extremidades, sin otra sintomatología, no se les toma ninguna constante. Al igual que en el caso de pacientes pediátricos, aunque imagino que eso puede ser porque el material no es el más adecuado. Al resto de los pacientes dependerá sobre todo por el motivo de consulta, aunque si se puede se le realiza una toma de tensión a todos. Imagino que esto es como la recepción de los pacientes en otras unidades, que las enfermeras ya saben que hacer y que no pero que  a mí todavía me queda mucho tiempo para conseguirlo.
            El siguiente paso en el sistema informático consiste en una serie de preguntas, por cada nivel de emergencia, que el ordenador realiza y que debes indicar si el paciente corresponde a alguna de esas situaciones. Al principio yo no sabía muy bien a que se refería cada pregunta, pero lo bueno (al menos para mí) es que puedes encontrar la definición de cada una de forma que te ayude a determinar si el paciente corresponde a ese nivel de preguntas o no. En una búsqueda bibliográfica encontré un buen ejemplo de definición de ciertos parámetros que nos ayuda a esclarecer nuestra valoración:

Saturación de Oxígeno

  • MUY BAJA Menor de 90% con aire ambiental 
  • Menor de 95-% con O2
  • BAJA Menor de 95% con aire ambiental 

Temperatura 

  • MUY CALIENTE Superior a 41º 
  • CALIENTE Superior a 38,5º 
  • TEMPLADO Superior a 37,5º 
  • FRIO Inferior a 32º 

Adulto muy caliente, niño caliente, o enfermos fríos (sea cual sea la edad) se clasifican como muy urgentes (color naranja)

Frecuencia cardíaca

  • BRADICARDIA Menor de 60 latidos /minuto 
  • TAQUICARDIA Superior a 120 latidos /minuto 
  • RITMO IRREGULAR 

Tensión arterial

  • HIPERTENSION Antecedentes de T.A. alta o tensión arterial alta al examen. 
  • HIPOTENSION Antecedentes de T.A. baja o tensión arterial baja al examen. 

Glucemia

  • HIPOGLUCEMIA Inferior a 50 mg/dl 
  • HIPERGLUCEMIA Superior a 300 mg/dl 

Problema reciente: Aquel problema que ha aparecido en la última semana. 
Instauración rápida: Problema que lleva 12 horas de evolución o menos.

            El problema que yo encuentro a nivel personal es en cuanto a la valoración del dolor, lo cual segrega en gran medida el nivel de urgencia del paciente. Ya se que es algo subjetivo, pero también es verdad o eso creo yo, que hay que valorar más la afectación de ese dolor que la valoración subjetiva que se haga del mismo. Por ejemplo, considero más urgente un dolor de espalda (independientemente del valor subjetivo del paciente) que impida caminar, a uno de espalda también que no dificulte el movimiento. Al igual que, influida por mi experiencia propia, considero más grave un dolor continuo y de larga evolución que uno con altibajos y de reciente instauración. 
            Es por esta valoración subjetiva dependiente de mi experiencia por lo que supongo que a todos los enfermeros les pasará lo mismo. Es decir, todos tenemos nuestra experiencia vital que nos condiciona como enfermero. Y creo que es correcto mientras no perdamos de vista la valoración holística y del nivel de urgencia del paciente. Para ello supongo que se necesita mucha concentración y experiencia, pero creo que es completamente necesario.
            Lo último de este proceso de clasificación es derivar al paciente al área de la urgencia más adecuada en base al nivel de urgencia que nos haya resultado en el Manchester y también dependiendo de la tipología de la queja del paciente. Para ello existen unas directrices básicas que encontramos en la propia consulta de triaje, para tenerla siempre presente, y que nos ayuda a ubicar al paciente en casos más complejos.
            Una vez ubicado el paciente es probable que le muevan de área dentro de la urgencia dependiendo de los resultados de las pruebas que se le realicen. Es propable también que estuviera más grave de lo que pensábamos al principio. Pero lo importante es acercarnos a su nivel de urgencia, porque, creo, es una responsabilidad muy grande y debemos de ser lo más precisos y correctos posible.