sábado, 26 de enero de 2013

UN CAMBIO INESPERADO

            La mayoría de nosotros damos por hecho muchas capacidades que nos mantienen en nuestra vida diaria, sin pensar que en cualquier momento podemos llegar a perderlas. Sería una situación que nos obligaría a tener que readaptarnos a un nuevo estilo y método de vida. Nunca valoramos lo importante que son ciertas aptitudes o lo mucho que las necesitamos hasta que las perdemos o conocemos a alguien que las pierde. Yo reconozco ser una más de este inmenso grupo.
            Pero una de las ventajas de una profesión relacionada con la salud es que te permite percibir de cerca esos cambios que producen la readaptación de la vida de muchos pacientes. Porque, es innegable, muchos de estos cambios se nos comunican y/o tienen lugar en un hospital. La observación es una de las unidades del hospital donde estos cambios suelen suceder y suelen ser graves: pacientes que descubren que tienen alguna patología o que alguna que creían haber superado reaparece, familias enteras que se tienen que adaptar al nacimiento de un nuevo miembro o a la pérdida de uno. Como profesionales de la salud, podemos dejar que estas percepciones nos guíen y nos hagan valorar mejor lo que no vemos o por el contrario podemos ignorarlas y dejar que nuestra vida continúe igual. Quiero presentar a continuación un caso práctico que ejemplifica uno de estos cambios y que, reconozco, me han afectado realmente.
            Se trata de M.I. una mujer con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Ingresó de urgencia por una gran disnea, saturación de oxígeno de 91%, eupneica y con tensión arterial de 150/100mmHg. En la exploración diagnóstica se encontró inflamación ocasionada por el carcionoma que ocluía la garganta en la zona de la laringe impidiendo la correcta ventilación de la paciente. Por ese motivo se decidió realizar una traqueotomía de urgencia para posibilitar la oxigenación hasta que la inflamación se redujera. 


            Tras la intervención quirúrgica, en la que se la colocó una cánula del nº6 no fenestrada, la paciente regresó a la unidad de observación. Sus constantes habían mejorado:



  • Saturación de oxígeno: 96% con mascarilla de traqueotomía tipo Venturi al 50% y 12 litros/min
  • Frecuencia cardíaca: 79 lpm
  • Frecuencia respiratoria: 25 rpm
  • Tensión arterial: 127/75 mmHg

            Tenía establecido un protocolo de actuación ante el dolor post-quirúrgico que se conoce como "Protocolo B". En el cual se administran de forma alterna y pautada metamizol y paracetamol, además de omeprazol. También tiene analgésico (dexketoprofeno) de rescate en caso de mucho dolor. Y por supuesto, corticoides para reducir la inflamación tanto la resultante de la intervención quirúrgica como la que ya tenía la paciente previamente. Además de estar con el cabecero elevado para favorecer la ventilación. 
            Tenía que estar constantemente monitorizada, sobretodo la saturación de oxígeno, por ello se la ubicó cerca del control de enfermería, para así poder vigilar frecuentemente sus constantes. Comenzamos precozmente con la reducción de la oxigenoterapia para favorecer la oxigenación autónoma de la paciente. Para ello redujimos a la par los litros de flujo de oxígeno y el porcentaje de concentración del sistema Venturi. Al final conseguimos unas saturaciones óptimas (97%) con la mascarilla al 28% y 3 litros/min.
            Otro de nuestros objetivos fue controlar la tolerancia oral alimenticia. Siempre se trata de algo importante en el periodo post-operatorio, pero en este caso me parecía que era aún más importante. Era una paciente intervenida en la zona de la garganta, lo cual haría que tuviera esa zona sensible e inflamada. Habíamos de tomar la precaución de que no fuera una comida ni muy líquida ni muy sólida y que la temperatura fuera la adecuada para no irritar el lecho quirúrgico. Con un puré conseguimos una buena tolerancia oral, a pesar de que la paciente tomó poco de él, pero esto fue debido a que la costaba tragar más que a otro motivo.

            Este es un resumen bastante conciso del caso de la paciente, sin embargo, algo que no se tiene en cuenta cuando lo lees y ni siquiera cuando lo valoras (como me pasó a mi) fue que la paciente estaba en medio de una fase de cambios: de repente no podía hablar. Puede que nadie considere esto como un aspecto relevante a la hora de realizar cuidados postquirúrgicos, pero a mi me afectó e impresionó casi más que el resto de los cuidados. Solo podía pensar en que esta mujer había ingresado esta mañana pudiendo expresarse y hablar a su gusto y a ultima hora de la tarde ya no podía hacerlo.
             Es un cambio muy importante. Yo no paraba de observar a la paciente desde el control de enfermería intentando imaginarme en su situación y en cómo me expresaría. Solo podía pensar en no haber dicho palabras a tiempo a la gente que quiero. También pensaba en cómo cambia el mundo. Dentro del hospital la paciente tendría problemas para avisar de dolor, de incomodidad o de alguna otra necesidad a menos que alguien la esté mirando en ese preciso momento. 
            Pero es fuera del hospital donde esa mujer podría encontrarse más barreras. Me parecía muy duro tan solo imaginarme la limitación que el silencio supone en el trabajo,  en tus actividades diarias, como ir a comprar por ejemplo, y por supuesto en las relaciones personales. Y éste es el aspecto en que más me afectaba pensar. Antes de este caso no valoraba la satisfacción de poder hablar con alguien querido y expresarme verbalmente. Tampoco me parecía relevante la facilidad de comunicación con alguien querido que puede hablar. Pero si me imagino en la situación de la paciente o de sus hijos, es un cambio brusco. Tengo claro que no voy a menospreciar nunca más el valor de tener voz y de escucharla.
            Pero por supuesto, a todos los cambios hay que adaptarse. No significa que por ser un cambio que ni esperabas y ni comprendieras su importancia de repente tengas que terminar tu vida tal y como la conocías. En el caso de la paciente la fueron a visitar su hija y su marido. Ellos ya sabían que M.I. no podía hablar, al menos de momento y sin entrenamiento. Pero es en esas situaciones cuando descubres que si alguien quiere hablar contigo, lo va a conseguir, con los métodos que sean. Por eso, aunque de forma limitada, consiguieron comunicarse y expresarse apoyo los unos y los otros a parte de hacernos preguntas sobre su situación para informarse más. Ver eso, y como trataron el asunto con total naturalidad para no hacer sentir a la paciente mal, me supuso una grata sorpresa. No porque no esperara que actuaran así, si no porque era exactamente  como deseaba que lo hicieran.
            Ante todo creo que la situación de esta paciente fue óptima gracias a su situación familiar de apoyo. Pero como personal de enfermería tenemos que saber hacer frente a situaciones en las que el estado familiar no sirva de soporte. 
            El ejemplo de esta paciente me ha servido para valorar otros aspectos de los cuidados a los pacientes traqueostomizados que no se refiere solo a la esfera biológica-física (cuidados de la cánula, de la herida quirúrgica, retirada, etc), si no también a la mental psicológica. Éstas esferas en este tipo de pacientes harían referencia a diagnósticos de enfermería como:
  • Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad (traqueostomía)
  • Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía)
  • Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal
  • Riesgo de deterioro de la interacción social r/c barreras en la comunicación
            Y, por tanto, si son diagnósticos de enfermería significa que nosotros como profesionales podemos intervenir en ellos para tratarlos y prevenirlos. Y para ello se necesita primero reconocer que esos diagnósticos existen y que en pacientes traqueostomizados son muy importantes.
            Es muy similar a lo que muchos profesores nuestros dicen: "no os quedéis en las técnicas". Puede que yo supiera como realizar los cuidados de una cánula traqueal y como prevenir las complicaciones derivadas de ellas. Pero sé que ahora, gracias a este caso concreto, podré ver al paciente como un todo y tener en cuenta en todo momento el aspecto mental y social de esta intervención, porque sé como me gustaría que me trataran a mi si yo me encontrara en esa situación (que a mi personalmente me resultaría muy dura de soportar).
            Para realizar los cuidados de una traqueotomía y de un paciente traqueostomizado existen muchos protocolos. Pero creo que, aunque muchos incluyen la esfera psico-social en ellos, no está de más interiorizar lo dura que debe ser la fase por la que están pasando para así guiar mejor nuestros cuidados. Un buen protocolo, en el que poder apoyarnos y que respeta al paciente holísticamente como un ser bio-psico-social, además de incluir una guía para el paciente es:
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Cuidados del paciente traqueostomizado [manual en internet*]. 2ª Ed. Madrid: Dirección de Enfermería; 2008 [consultado el 26 enero 2013]. Disponible en el siguiente enlace: Manual de Cuidados del Paciente Traqueostomizado

jueves, 24 de enero de 2013

FARMACOLOGÍA EN LA URGENCIA

            Estas dos próximas semanas estaré en un área de la Urgencia diferente a la zona de Boxes donde había estado. Esta mini-unidad dentro de la unidad de urgencias se llama Observación. Y, como su nombre indica, aquí ingresan a los pacientes que, por sus patologías o sospechas de patologías, necesitan una vigilancia constante. Y dicha vigilancia no puede ser realizada en la zona de Boxes, donde la división de la infraestructura, la cantidad de  pacientes y de recursos tecnológicos no lo facilita.
            Esta zona consta de un control central, de enfermería y medicina, rodeado de 20 camas, la gran mayoría en primera linea de observación. Cuatro de ellas además se encuentran en habitaciones aisladas aunque visibles, para aquellas personas que necesiten aislamiento o privacidad, por ser un paciente terminal por ejemplo.
            Es por tanto muy diferente al área donde he estado hasta ahora. Aquí prima la vigilancia del paciente y por tanto necesitas empaparte de su historia clínica para poder realizar un abordaje completo del paciente sin olvidar ningún detalle importante. También los pacientes suelen tener reagudizaciones de sus patologías más a menudo. Y, por lo que me han contado, también suelen pasar a estado crítico de un momento a otro sin ningún preaviso.
            Cuando esto ocurre, he visto que aquí en seguida el enfemero trae medicación suficiente y de sobra para poder remontar al paciente. Por ejemplo, ante una situación de síncope, se prepararon diferentes soluciones hídricas (suero salino fisiológico, suero glucosado y voluvén) para su inmediata perfusión. Y, aunque el enfermero no sabía cual solución iba a pautar el médico, estaba seguro de que se encontraba entre las que había traído. También he visto como el médico encargado del paciente crítico pauta en voz alta alguna medicación (sobre todo las vasoactivas) y el enfermero la prepara con su dilución sin que nadie le diga nada.
            Es decir, en una situación de crisis los enfermeros saben perfectamente las concentraciones mínimas, los ritmos y el medio de dilución, y lo hacen todo automáticamente. Y si yo me paro a pensarlo, no se hacerlo. Quiero decir, me conozco las concentraciones mínimas de algunos fármacos, al igual que las recomendaciones en cuanto al ritmos de perfusión. Pero, si soy sincera, en una situación en que un paciente agrave a un estado crítico, no se si tendré la seguridad suficiente y confianza en mis conocimientos como para hacer lo que ellos hacen. Estoy tan insegura que hasta he llegado a soñar con que delante de mí tenía lugar una parada cardiorrespiratoria y se me olvidaba por completo los nombres de los fármacos. Esto puede ser una exageración, pero me alienta a conseguir la información necesaria para que nunca me pase.
            Es por esto que me ha parecido recomendable comenzar a formarme un poco más concienzudamente en la farmacologia intravenosa de la urgencia. Puesto que nunca hemos dado en el temario de la carrera farmacología aplicada, he decidido realizar una búsqueda biliográfica actualizada y fiable que me ayude con este tema.
            A continuación muestro un resumen de alguno de los fármacos más utilizados en situaciones de urgencia mediante la vía intravenosa, recalcando aquellos que he visto utilizar:

Fármaco
Indicaciones
Dosis 
Recomendado
Dilución
Ritmo
Adenosina
TSVP
10mg
Lavar con SF después
NO
Bolo (>2seg)
15mg
20mg
Adrenalina
Shock anafiláctico, broncoespasmo severo.
0,3 – 0,5 mg
Dmáx 1,5mg
NMF
9 ml SF ó SG5%
Bolo
PCR
1mg
Lavar después con SF
NO
Bolo c/3-5'
Amiodarona
Fibrilación auricular, SWPW. TSVP
5mg/kg 
NMF
250ml SG5%
120-250 ml/h
PCR
300mg
20ml SG5%
Bolo rápido
150mg (si PCR sigue tras 15')
Atropina
Bloqueo Av y Bradiarritmia
0’5mg-1mg
NMF
Dmáx: 2mg
1mg + 9ml SF
C/ 5’  
Digoxina
Arritmia auricular. IC
0,25 – 0,5 mg
NMF
1mg /10ml SF
10min
Dopamina
IC. IRA. Shock o hipotensión grave
2-5 µgr /kg/min
NMF
200mg/250ml SF
SAB
Nitro-glicerina
EAP, HTA de emergencia hipertensión Pulmonar, IC
5-10 µgr /min
NMF. EV.
Cmáx: 0'4mg/ml (100mg en 250cc SG5%)
SAB
Nitro-prusiato
Urgencias HTA. Aneurisma de aorta. IC
3 µgr kg/min
NMF. APL
50mg en 500ml SG5%
 3-60 ml/h
Nor-adrenalina
Hipotensión aguda. Shock Cardiogénico y séptico.
2-20 µgr /min
10mg en 490ml SG5%
6-60 ml/h
Propanolol
Angor. HTA. IAM. TV.
1mg
Dmáx 0’1mg/kg
 NO
Bolo (1’) c/5’
Verapamilo
Angor. FA. HHTA. IAM. TSVP.
5-10mg
Dmáx 30mg. NMF
NO
Bolo (3’) c/30’


Para comprender mejor la guía resumen existen algunas siglas que debería aprenderme, ya que se suelen escribir así regularmente:

  • TSVP: taquicardia supraventricular paroxística
  • HTA: hipertensión arterial
  • NMF: no mezclar con otros fármacos
  • Dmáx: dosis máxima
  • EV: en envase de vidrio
  • APL: administrar protegido de la luz
  • SWPW: síndrome Wolf-Parkinson-White
  • IC: insuficiencia cardíaca
  • FA: fibrilación auricular
  • IAM: infarto agudo de miocardio
  • SAB: siempre administrar en bomba
  • SG: suero glucosado
  • SF: suero salino fisiológico
  • EAP: edema agudo de pulmón
  • PCR: parada cardio respiratoria
  • IRA: insuficiencia renal aguda



            Faltan muchos fármacos que también se utilizan en la urgencia. De momento estos que aquí aparecen son un resumen, que puede ir aumentando a medida que vea la utilización de otros fármacos en la práctica. Creo que lo más importante que debo aprender de esta experiencia y de la búsqueda bibliográfica, para mi futuro profesional, son las especificidades como aquellos fármacos que tienen que diluirse en suero glucosado o pasarse a ritmo lento.
            Para encontrar los datos necesarios he acudido directamente a la ficha técnica de los medicamentos y a guías de farmacología en urgencias:

  • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS [sede Web*]. España: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; [consultada 23-24 Enero 2013]. Centro de información online de medicamentos CIMA. Disponible en: www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion
  • Marco Aguilar P, Ochoa Gómez J, Ramírez Sáenz J, Rubio García P. Guía para la administración de fármacos en la urgencia [monografía en internet*]. Logroño: Servicio Riojano de Salud; 2003 [consultado 23-24 Enero 2013]. Disponible en: www.riojasalud.es/ficheros/guia_urgencias.pdf



sábado, 19 de enero de 2013

PUÑOPERCUSIÓN

            Antes de empezar el rotatorio yo ya tenía claro que la unidad de urgencias no tiene  nada que ver con lo que se muestra en las películas. Las palas del desfibrilador no se frotan, no te pones encima del paciente a dar masaje cardíaco y a cada segundo no se abren las puertas mostrándonos a pacientes de accidentes inverosímiles.
            Pero siempre quedan detalles, en los que no se muy bien donde se separa la realidad de la ficción. Uno de ellos es la técnica de puñopercusión, o también conocida como golpe precordial. Para recordar, se trata de una técnica mediante la cual se aplica un golpe en la región esternal con el objeto de
provocar un estímulo eléctrico que pueda inducir un cambio en el ritmo cardíaco. La energía mecánica inducida por el golpe se transforma en una corriente eléctrica de
corta duración.

            Dejo claro que en ninguno de mis apuntes de la universidad, ni en muchos de los protocolos de RCP que he consultado hablan de esa técnica. Pero evidentemente todos la conocemos, ¿en mi caso? Por las películas por supuesto. 
            Sin embargo, no por eso se trata de una técnica sólo utilizada en la ficción. Es, en cambio, un asunto que genera mucha controversia, no podía ser menos.
           Según el Algoritmo Universal del Soporte Vital Avanzado (AUSVA) del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), la puñopercusión se considera una técnica de recomendación Clase I en caso de parada presenciada. En paradas que no se presencian y en niños, la recomendación pasa a ser de Clase IIb. Sin embargo, incluso dentro de este artículo existen controversias:
"La AHA (American Heart Association) considera el puñetazo precordial como técnica optativa en la parada presenciada monitorizada, siendo Clase IIb en pacientes sin pulso mientras no sea posible la desfibrilación."
            Sin embargo, en la guía 2010 del ERC (European Resucitation Council), hay cambios en las recomendaciones, respecto a ediciones anteriores, que atañen al golpe precordial. Según esta nueva guía, ha disminuido el énfasis respecto a esta técnica. Según la traducción autorizada al español, se indica que:
"Un golpe precordial único tiene una tasa de éxito de cardioversión de un ritmo desfibrilable muy baja y sólo es probable que funcione si se da en los primeros pocos segundos del comienzo de un ritmo desfibrilable. Tiene más éxito con la TV sin pulso que con la FV. La administración de un golpe precordial no debe demorar la petición de ayuda ni el acceso a un desfibrilador. Así pues, sólo es un tratamiento apropiado cuando hay varios clínicos presentes en una parada presenciada, monitorizada y cuando no hay un desfibrilador inmediatamente a mano. En la práctica, esto sólo es probable que ocurra en un entorno de cuidados críticos, tales como el departamento de Urgencias o la UCI."
            En resumen, existen unas situaciones limitadas en las que está indicada esta técnica. Y a pesar de ello está comprobado que su eficacia no es muy elevada. Por ello se recomienda utilizar si la situación cumple los siguientes requisitos:

  • Ser profesional sanitario cualificado
  • Parada cardio respiratoria presenciada
  • Ritmo desfibrilable. Más recomendada en taquicardia ventricular sin pulso que en fibrilación ventricular.
  • Previsión de retraso o no presencia de desfibrilador.
  • Elección individual del profesional

            A continuación muestro un ejemplo de algoritmo de RCP que incluye la utilización del golpe precordial:
   Algoritmo de actuación en el soporte vital avanzado (según las
recomendaciones del European Resuscitation Council)

            Por tanto, aunque depende de la elección de cada uno, me parece necesario que los profesionales sanitarios sepan cómo realizar esta técnica, por si algún día se presenta la situación y está indicado utilizarla.
            Según la bibliografía, se debe dar un golpe seco en la mitad inferior del esternón, con el borde cubital del puño (bien cerrado), desde una altura de aproximadamente 20 cm.  Retirar el puño de inmediato para permitir reexpansión del tórax tras la compresión.

            Ésta es la bibliografía que me ha ayudado a esclarecer este asunto de la puñopercusión:

miércoles, 16 de enero de 2013

COLOCACIÓN DE GRIPPER

            Hoy he colocado por primera vez un Gripper a un paciente. Esto es una aguja curva con bioseguridad unida a un sistema de dos luces con clampaje que se utiliza especialmente para el acceso periférico de una vía venosa central, en concreto el  sistema Port-a-cath. Había visto hacerlo unas cuantas veces en esta y otras unidades, pero nunca había tenido la oportunidad de realizarlo.

            Empezaré por recordar que un Port-a-cath es un cateter venoso central con reservorio subcutáneo, especialmente recomendado para pacientes con tratamiento intravenoso prolongado, como puede ocurrir en el caso de pacientes oncológicos con quimioterapia. Se trata de una vía de elección en la Urgencia, siempre que nos aseguremos de que se mantiene permeable y que se ha utilizado recientemente. Puesto que el torrente sanguíneo de estos accesos es superior al que podríamos conseguir en una vía venosa periférica, supone una gran ventaja en la administración de medicación y extracción sanguínea, técnicas muy requeridas en urgencias.
            Como he comentado, ya he visto colocar este acceso muchas veces, pero la forma de colocarlo ha variado de criterio de una a otra unidad. Todos coinciden en que se trata de un procedimiento estéril, pero aún así he querido asegurarme del proceso completo de la técnica, para comprobar si la forma en que yo la he realizado ha sido correcta. 
            Según la bibliografía consultada, la forma más adecuada de realizar este procedimiento es la siguiente:

  1. Informar al paciente y pedir su colaboración
  2. Colocar al paciente en posición de decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto de donde tiene implantado el reservorio
  3. Colocarse guantes estériles
  4. Crear campo estéril y colocar todo el material necesario para la punción en él.
  5. Cargar una jeringa de 10 cc. Con 5ml de heparina sódica diluida y otra con suero fisiológico.
  6. Purgar el sistema de aguja y llave de tres pasos con suero fisiológico
  7. Clampar el sistema 
  8. Limpiar la zona con solución yodada o clorhexidina (dejar secar en caso de povidona yodada)
  9. Localizar el dispositivo por palpación
  10. Inmovilizar la cámara con los dedos índice y corazón
  11. Insertar la guja perpendicularmente a la membrana del reservorio, buscando su centro y evitando puntos de inyecciones anteriores, haciéndola firmemente hasta encontrar el tope metálico.
  12. Desclampar el sistema
  13. Inyectar 2-3 cc. De suero fisiológico y aspirar para comprobar que refluye sangre.
  14. Clampar el sistema
  15. Cambiar la jeringa de suero fisiológico por la de heparina (5 ml)
  16. Desclampar e introducir los 5ml de heparina sódica diluida.
  17. Enroscar la llave de tres pasos en el extremo distal del sistema 
  18. Colocar una gasa estéril bajo la aguja, para evitar erosiones en la piel
  19. Colocar apósito estéril trasparente o de gasa
            Ésta es la teoría, sin embargo comparada con la técnica de hoy, he encontrado ciertas diferencias, algunas de las cuales tiene que ver con la urgencia de la situación y los recursos disponibles.
             En primer lugar no fue posible colocar a la paciente en decúbito supino debido a la falta de camas, lo que si que se intentó fue encontrar una posición lo más reclinada y cómoda para la paciente. 
            Después, la enfermera me indicó que para marcar bien el reservorio lo ideal era indicar al paciente que inspirara profundamente. De esta forma ensanchaba su caja torácica y estiraba la piel de la zona. Comparé la palpación y visibilidad del reservorio en inspiración y sin inspiración. He de reconocer que supone una gran diferencia, resultando más fácil el acceso y la sujeción durante la inspiración del paciente. Es un dato que no se comenta en la bibliografía que he encontrado pero que me parece muy ventajoso. 
            La última diferencia que he encontrado hace referencia a la administración de heparina sódica. Según la teoría se ha de administrar tanto suero fisiológico como heparina para asegurar la permeabilidad e impedir la coagulación del torrente sanguíneo. Sin embargo, tanto en esta ocasión, como de forma protocolizada según me comentó la enfermera, este paso no se realiza en la Urgencia. En este caso en concreto evitamos la heparinización puesto que pretendíamos extraer sangre para una analítica e inmediatamente después íbamos a proceder a hidratar por esa vía. Sin embargo he reflexionado, y me parece más correcto heparinizar a concentraciones necesarias para conseguir mantener esta vía el mayor tiempo posible, ya que se trata de un acceso que se coloca mediante cirugía.
            Según la bibliografía consultada, se recomienda una dosis de 3-5 ml de heparina sódica en concentración de 100ui por ml. Y asegura que, administrando esa dosis al retirar la aguja de acceso o entre administraciones de medicación y extracciones,  se evitan complicaciones propias de este acceso central, como puede ser la trombosis.
            En el resto de pasos de la técnica, fue igual la teoría que la práctica, intentando respetar en todo momento la esterilidad del procedimiento. Pero para la próxima vez tendré en cuenta toda la información encontrada en la búsqueda bibliográfica, y lo mezclaré con lo aprendido en la experiencia en el hospital para intentar realizar el procedimiento una forma correcta pero a la vez cómoda y sencilla.
            A continuación podemos ver un video en el que se demuestra la colocación de un catéter de tipo Huber, muy similar, excepto al final, a la técnica de colocación de un catéter Gripper.



            La bibliografía que he consultado para recabar toda esta información ha sido la siguiente:
  • Carrero Caballero MC. Implantación control y cuidado de los accesos vasculares [monografía en internet*]. España: Asociación de Equipos de Terapia Intravenosa - ETI; 2005. [acceso el 16 Enero 2013]. Disponible en: www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
  • Nutrición y enfermería para la salud [sede Web*]. Nutrifermería; 2010 [acceso 16 Enero 2013]. Catéter venoso central con reservorio subcutáneo Port-A-Cath. Disponible en: www.nutrifermeria.com/2012/02/cateter-venoso-central-con-reservorio.html
  • Freiré E, De la Iglesia A, Rodríguez C, López MA, González M, Peleteiro R et al. Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo Port-A-Cath, en pacientes oncológicos: revisión de complicaciones. Rev Soc Esp Dolor. 2008; 15 (7). Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v15n7/nota.pdf
  • Kuo YS, Schwartz B, Santiago J, Anderson PS, Fields AL, Goldberg GL. How often should a port-a-cath be  flushed?. Cancer Invest. 2005; 23: 582 - 5.

lunes, 14 de enero de 2013

SANGRÍA A UN PACIENTE

              ¿Qué es lo primero que te viene a la mente cuando una enfermera te pregunta si quieres realizar una sangría a un paciente? Parece que te está pidiendo que realices un mal procedimiento, como una sufriente, repetitiva e incorrecta canalización de vía venosa periférica y cuyo resultado debe ser cercano a lo que llamaríamos una "sangría". Al menos ese fue el primer pensamiento que pasó por mi mente cuando una enfermera de la unidad de Urgencias me lo propuso. 
             También me acordé de otra época, bastante lejana, en la que se adherían sanguijuelas a la piel de los pacientes para que succionaran la sangre, como tratamiento curativo para casi cualquier enfermedad.
             Casi inmediatamente encontré la coherencia de sus palabras y comprendí que se refería a extracción de sangre sin el propósito de analizarla o donarla, simplemente con el objetivo de desangrar al paciente. pero eso no significaba que entendiera el propósito de esa técnica, por lo que quise consultar bibliografía que me orientara en cuanto a las causas y también sobre la forma más correcta de realizar el procedimiento. 
             En el transcurso de esa búsqueda biliográfica descubrí de que este procedimiento tiene un nombre alternativo que es flebotomía. Y, ya que el nombre de "sangría" me inspira más bien un pensamiento despectivo, a partir de ahora utilizaré el nombre de Flebotomía para designar la técnica.
             Según lo que encontré, son dos las enfermedades que indican la utilización de esta metodología terapéutica:

  • Poliglobulia: es el aumento del volumen total de hematíes en sangre. Puede ser absoluta, con un aumento real de la masa eritrocitaria total; o relativa, en la que hay un aumento de la concentración de hematíes por una pérdida del volumen plasmático, y la masa eritrocitaria total es normal.
  • Hemocromatosis: anomalía que provoca  una sobrecarga de hierro en el organismo, sobre todo en el hígado. puede ser una patología adquirida, debida a otros trastornos relacionados con la sangre, como la talasemia o ciertas anemias, o a causa de un exceso de transfusiones; o puede ser hereditaria, en cuyo caso se produce un exceso de absorción de hierro en el tubo digestivo.
             Se trata de una técnica aséptica cuyo objetivo consiste en la extracción de entre 250 y 500 ml de sangre venosa, dependiendo de la talla, edad, peso y sexo del paciente. La duración de el procedimiento es varía según el calibre de la vena canalizada. Y la frecuencia de las flebotomías depende de la gravedad de la enfermedad o de las exhacerbaciones de la misma. Existe siempre un tratamiento de mantenimiento entre brotes que también depende de la gravedad de la patología.
             En el caso concreto del paciente de la urgencia, lo sucedido fue que tuvo un brote de su enfermedad (hemocromatosis hereditaria) y por ello necesitaba una flebotomía de urgencia. Se trataba de un varón de mediana edad con obesidad. Esto último dificultaba el acceso a una vena de gran calibre para poder desangrarle más rápida y fácilmente.
             El procedimiento es muy similar al de una canalización venosa periférica. La diferencia principal radica en el material. Se utiliza una bolsa plástica de extracción sanguínea, conectada mediante un tubo a una aguja metálica del calibre 16G. El volumen de la bolsa es de 450 cc, cantidad que se consideró adecuada para el proceso, pero lo ideal es que tuviera una escala de medición para controlar otros volúmenes de extracción. 
             Una vez colocado el compresor y canalizada una vena gruesa, se procede a fijar la aguja. Durante el proceso no se retira el compresor, ya que esto ayuda al llenado sanguíneo de los vasos venosos. Se indica al paciente que realice contracciones musculares abriendo y cerrando el puño, de forma que favorezca el retorno venoso.
             Una vez llenada la bolsa colectora se procede a retirar la aguja. En la documentación encontrada indica que hay que asegurarse de controlar reacciones hemodinámicas o vasovagales en el paciente, por lo tanto después de la extracción hay que favorecer que el paciente esté tumbado y pueda alimentarse. En el paciente concreto no tuvimos esas precauciones, de hecho apenas lo pensé. Si hubiera pensado que es como una donación de sangre, me hubiera resultado bastante lógico y evidente. Ahora ya lo sé para la próxima vez que realice esta técnica, no me olvidaré de controlar posibles complicaciones en el paciente y prevenirlas.
             Según la bibliografía, en muchos casos el volumen de sangre retirado se suele suministrar en forma de sueroterapia endovenosa bien con suero salino fisiológico o con dextrosa al 5%. En el caso concreto del paciente, la valoración médica de los análisis indicó que el volumen sanguíneo era elevado y no se necesitaba restituir líquidos.
             La bibliografía que he consultado y que me ha ayudado a informarme sobre este procedimiento ha sido:
  • Kioskea - Salud y Bienestar [Sede Web*]. CCM Benchmark Group; Diciembre 2012 [acceso 14 Enero 2013]. Tratamiento de la hemocromatosis: Sangría o Flebotomía. Disponible en: salud.kioskea.net/faq/5663-tratamiento-de-la-hemocromatosis-sangria-o-flebotomia
  • Altés A, Remacha A, Baiget M. Diagnóstico y tratamiento de la hemocromatosis. Hematológica. 2002; 8 (1): 32-37.
  • Ballester Santovenia A, Diego de la Campa J, Quiala Reyes M. Sangría terapéutica. Manual de prácticas médicas. Hospital Hermanos Armeijeiras, Cuba. Disponible en: www.sld.cu/galerías/pdf/sitios/hematología/sangría.pdf.pdf
  • Garcia Parejo Y, Garcia Carballo MM. Poliglobulia. Jano. 2003; 64 (1468): 489 - 491. Disponible en: www.jano.es/ficheros/sumarios/1/64/1464/51/1v64n1464a13043938pdf001.pdf

jueves, 10 de enero de 2013

PARADA RESPIRATORIA

Lo primero que pensé al llegar a la unidad de urgencias es que iba a ver muchas situaciones críticas, como paradas cardio-respiratorias. Era algo que me asustaba bastante, puesto que son momentos en los que no tienes tiempo de equivocarte y debes actuar con mucha seguridad y precisión. Sin embargo mis ganas de vivir, por fin, una situación crítica en un paciente, para así poder observar la intervención de los profesionales, superaban con creces el temor a que ocurriera en mi presencia. Porque, en todo el tiempo que llevo en prácticas, nunca he visto una parada cardio-respiratoria. Y de momento parece que seguirá siendo así, pero al menos en mi segundo día en la urgencia he podido observar una parada respiratoria y la actuación de los profesionales ante esta complicación.

Se trataba de una mujer de 75 años que ingresaba en la urgencia por mareos y cefaleas de dos días de evolución, con apariencia de mal estado general, razón por la cual se la clasificó  por lo como nivel de gravedad naranja en el Triage. En la valoración física tenía una leve hipertensión con taquicardia, con normoglucemia y normotermia. La paciente estaba orientada pero  con un nivel de consciencia fluctuante.

A pesar de los requerimientos de asistencia por parte de la paciente y sus familiares, la visita médica se retrasó debido a la situación de la unidad. El estado general de la paciente había ido empeorando durante este tiempo. Así pues, cuando la residente de medicina se acercó a hacerle la valoración, la paciente sufrió una parada respiratoria con pérdida total del nivel de consciencia.

En un principio se realizaron todas las maniobras necesarias del soporte vital avanzado, llevando a la paciente al box de Críticos, que cuenta con material más especializado. Ahí se comprobó que se trataba únicamente de un paro respiratorio sin cese de la actividad eléctrica cardíaca. Se produjo un aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.

He consultado cierta bibliografía para poder analizar correctamente la situación vivida y relacionarla con la teoría existente. La bibliografía que he encontrado y que más me ha ayudado a comprender mejor la situación de paro respiratorio y su tratamiento han sido las siguientes:

·         Manual de primeros auxilios. Parada cardio-respiratoria [monografía en internet*]. Ayamonte: Cruz Roja Española Asamblea Local de Ayamonte; [fecha de consulta 10 Enero 2013]. Disponible en: www.cruzrojaayamonte.org/manual/manual4.htm#mani1

·         Nodal Leyva PE, López Héctor JG, de La Llera Domínguez G. Paro cardiorrespiratorio (PCR). Etiología. Diagnóstico. Tratamiento. Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4).

·         Pardo C, Muñoz T, Chamorro C. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva. 2006; 30(8): 379-385. Disponible en: scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004&lng=es
·         Portela M, Bugarín R. Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias. Guías Clínicas. Fisterra.com 2006; 6 (50)

·         Quintero Cifuentes IF, Salamanca N, Cabrera R, Castañeda MI. Intubación orotraqueal en urgencias. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Cauca [revista en internet] Septiembre 2007 [consultada el 10 Enero 2013]; 9 (3): [16pags]. Disponible en: www.facultadsalud.unicauca.edu.co/Revista/PDF/2007/090309200701.pdf


Según esta bibliografía consultada, las causas más comunes de parada respiratoria pueden clasificarse en neurológicas, mecánicas y musculares, y pueden ser:

·         Ahogamiento.
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·         Cuerpos extraños en vías respiratorias

·         Inhalación de vapores o gases irritantes.

·         Estrangulamiento.

·         Intoxicación por alcohol.

·         Dosis excesiva de medicamentos.

·         Quemadura eléctrica.

·         Traumatismos.

·         Shock.
>
·         Insolación o congelamiento.

·         Quemaduras.

·         Inflamación de garganta.

·         Obstrucción de la garganta por caída de la lengua.

·         Falta de oxígeno

·         Ataque cardíaco

En el caso de la paciente se trató de una depresión neurológica que produjo una reducción del correcto funcionamiento del aparato respiratorio, es decir, ahogamiento por causa neurológica.

Las manifestaciones clínicas en el caso de la paciente coincidieron con la mayoría de las encontradas en la bibliografía. La paciente tenía ausencia de patrón respiratorio, pérdida de consciencia, cianosis periférica en dedos y taquicardia de compensación.

De primera elección ante este paro respiratorio se realizó una tracción frente-mentón para abrir al máximo las vías respiratorias. Después se mantuvo la ventilación manual con un balón de resucitación autoinflable, o ambú, conectado a reservorio de oxígeno. En un principio se hizo con la mascarilla directamente sobre nariz y boca. Posteriormente, al intuir que podría existir taponación de la vía aérea por parte de la lengua (que puede caer hacia atrás) se colocó una cánula orofaríngea (cánula de Guedel). Y se siguió ventilando manualmente, fijando de nuevo la mascarilla del ambú a la nariz y boca de la paciente.












Al ver que la paciente no remontaba su estado en cuanto a saturación de oxígeno, posteriormente eligieron como tratamiento ante esta situación una intubación orotraqueal con aspiración de posibles secreciones que pudieran entorpecer la respiración de la paciente. Qué, según la bibliografía se trata de uno de los procedimientos cuyas indicaciones son:
  • Siempre durante la reanimación cardiopulmonar avanzada (el caso concreto de nuestra paciente)
  • Presentar episodios de apnea (también relacionado con la paciente del caso)
  • Disminución del nivel de la conciencia con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8.

Esta técnica la realizó principalmente el médico, con la ayuda de la enfermera. Una vez colocado el larignoscopio, la enfermera se encargó de mantenerlo fijo mientras el médico introducía el tubo orotraqueal. Posteriormente la enfermera introducía los 10cc de aire para el balón de taponamiento del tubo. Y, por último, al tiempo que el médico retiraba el laringoscopio la enfermera fijó el tubo a la cara del paciente y conectó el ambú para seguir con la ventilación manual. Esta tarea procedió a continuarla el médico, mientras la enfermera aprovechaba para aspirar unas pocas acumulaciones de secreciones salivares del paciente para evitar la broncoaspiración. Después, se volvió a colocar una cánula de Guedel para impedir que la paciente cerrara la mandíbula y apretara el tubo.
Mientras todo esto ocurría (la intubación y ventilación) otro enfermero se encargó de la canalización de una vía venosa periférica, muy importante en estas situaciones. Por esta vía se administró un anestésico con el objetivo de dormir al paciente (propofol) y un miorrelajante (rocuronio) para conseguir la relajación de la musculatura torácica del paciente y evitar molestias.
Y además, a pesar de la continua administración de sedación, la paciente parecía dar muestras de incomodidad o dolor, como inquietud motora, movimientos con la lengua y mandíbula para expulsar el tubo orotraqueal, contracciones de musculatura facial y leve aumento de frecuencia cardíaca.
Según mi búsqueda bibliográfica, existen escalas de valoración del dolor en inconsciencia indicadas por muchos autores para utilizarlas en unidades de críticos, urgencias, etc. Una de estas escalas recomendadas es la de Campbel:
Según esta valoración, la paciente (en teoría sedada) tenía puntuación 4, lo que indicaba un dolor moderado. Por ello se le administró un anestésico opioide (fentanilo).


Al final, se mantuvo a la paciente con ventilación asistida mientras se la realizaban las pruebas y se la derivaba a la Unidad de Cuidados Críticos para una vigilancia más exhaustiva.

Después de todo, la situación sí que fue bastante rápida. Y, aunque a mí me pareció un caos con tantos profesionales sanitarios pululando alrededor de la paciente, se coordinaron todos muy bien dándose órdenes concisas e instrucciones detalladas entre todos ellos. Cada profesional ocupó su lugar y realizó las tareas que de cada uno se esperaba ante estas situaciones de urgencias.
Yo me mantuve en un espacio apartado, ayudando en el traslado y el aporte de materiales necesarios para los procedimientos que se lea realizaron. Pero sobre todo, me mantuve observando la situación, absorbiendo cada detalle de lo que veía e integrando en mis nervios la rapidez de movimiento que percibía en los demás. Me descubrí a mí misma intentando ir un paso por delante en mi mente, previendo lo siguiente que creía que harían los enfermeros, utilizando para ello mis conocimientos teóricos. Así que espero que la siguiente vez que tenga lugar una situación similar, pueda integrarme un poco más en el soporte vital del paciente ayudando con todo aquello que ya sabía y en aquello que he aprendido de esta vez.