VÍA INTRAÓSEA

            Esta semana estoy en el área de urgencias pediátricas. No es que precisamente no me diera miedo o respeto este área, pero reconozco que siempre me ha gustado la zona de pediatría en cuanto a actividad enfermera se refiere. Es por eso que desde que empecé, lo esperaba con gusto pero siempre con respeto. No me da miedo interactuar con bebés, niños o adolescentes, sólo me da cierto respeto actuar como enfermera con ellos. Imagino que a las enfermeras que más práctica tienen con niños ese miedo lo habrán ido perdiendo, pero también supongo que hay algunas enfermeras que a pesar de su experiencia siguen sintiendo cierto reparo a trabajar con esas edades. Yo de momento correspondo al grupo de mínima experiencia, pero con ganas de trabajar con pacientes pediátricos. Y espero que esta semana de prácticas me resulten enriquecedoras y alienten mi deseo de saber como actuar como enfermera con los niños.
            Hay que reconocer que todo es muy diferente en pediatría, es como si tuviera que olvidarme de la mayoría de lo aprendido en el resto de los rotatorios de la urgencia y empezar casi de cero. Es por eso que en cuanto llegué quise mirarme los protocolos de actuación que existen en la unidad. También me repasé las dosis pediátricas de los fármacos orales, intravenosos y nebulizados que me comentaron los enfermeros que eran los más utilizados en este área.
            Y por supuesto, repasé el soporte vital básico y avanzado pediátrico. Al leer ese protocolo me di cuenta de la importancia que cobraba la vía intravenosa. Ya de por sí suponía que no era cosa fácil en un niño, sobre todo cuando más pequeño. Pero descubrí, que en esa unidad se maneja mucho la vía intraósea como alternativa a la intravenosa. Según el propio protocolo se indica que si en 90 segundos, en una situación de parada, no se ha podido canalizar la vía venosa que se haya localizado, se procederá a la siguiente opción de administración farmacológica: la vía intraósea.

            Por supuesto, no creo ni que vaya a presenciar una colocación ni que llegué yo a hacerla, pero reconozco que si tuviera la ocasión, no se ni cómo se realiza, ni que formas y/o medidas existen. Preguntando a una enfermera me enseñó las opciones de las que dispone el hospital, y, de las dos modalidades que he encontrado que pueden ser los dispositivos de colocación de la vía, según parecían, estos eran de formato manual.

            Investigando me enteré de que esta vía es de segunda elección sobre todo en menores de 5 años. Y que además no sólo servía para la administración de fármacos y líquidos parenterales, si no también como método de extracción sanguínea para analíticas. En el caso de la administración de fármacos evitamos también el primer paso hepático, con lo que podemos alcanzar concentraciones plasmáticas casi similares a las de una vía venosa central.
            Pero, debemos saber también que existen ciertas contraindicaciones, algunas imagino que son más probables que otras en edades pediátricas:

• Nunca debe utilizarse en un hueso fracturado o puncionado previamente. 
• Ha de evitarse en lugares con signos de infección o celulitis o en una zona quemada. 
• Huesos perforados con anterioridad
• No emplear en extremidades con interrupción vascular traumática o quirúrgica. 
• No usar en caso de osteoporosis.

            Según diversas fuentes bibliográficas y revisiones, existen muchas zonas de inserción pero todas coinciden en que la más adecuada y utilizada para menores de 6 años es la Tuberosidad Tibial anterior.  Se localiza a 2 cm distal a la TTA, en la cara ántero medial de la tibia, que es una zona de fácil penetración gracias a la delgadez del periostio. Se aconseja una penetración de la aguja de aproximadamente 1 cm en niños y 0'5cm en lactantes.

         A partir de los 6 años de edad, se recomienda clásicamente la tibia distal en el maléolo tibial medial, proximal al cartílago de crecimiento y dorsal a la vena safena. Existen también otras opciones como:

• Fémur distal
• Cresta ilíaca
• Esternón: no recomendada en menores de 3 años
• Cabeza humeral 
• Dorso de metáfisis distal del radio
• Calcáneo
• Maléolo peroneal, etc.

            La mayoría de mis fuentes bibliográficas aseguran que se puede realizar la punción intraósea en 60 segundos. Pero para ello imagino que habrá que ser muy experimentado, y yo no aspiro a tanto, prefiero tardar medio minuto más y hacerlo correctamente. Por si acaso repasaré el mejor procedimiento de punción intraósea que pueda encontrar.

         Dependiendo de la situación podremos previamente avisar e informar al paciente o no. En las situaciones de urgencias nuestra prioridad es conseguir la vía, ya que lo más probable es que no haya familiares delante para informar y que el niño no esté consciente. Pero por supuesto, después habrá que informar a niño y familia y describir las ventajas de la técnica y su elección. Creo que esto es importante porque no muchas personas conocen esta vía de administración farmacológica y no creo que lo entendieran. Podría incluso resultarles más desagradable y extraño que una vía intravenosa, de la cual tienen más referencias culturales. Yo por ejemplo, no conocía la técnica hasta que me la explicaron en la carrera, así que no quiero imaginar lo que supondría despertarte o ver a tu hijo y que tenga una aguja con fármacos pasándole por un hueso de la pierna, sin saber al menos que eso es posible. Es por eso que me parece que la información a paciente y familia es importante ante este procedimiento.

            Lo primero de todo es reunir el material necesario y dejarlo preparado y colocado:

• Guantes estériles, gasas, antiséptico del tipo povidona yodada y paños estériles. 
• Anestesia local sin adrenalina: lidocaína 1%. 
• Jeringas de 5 y 10 cc. con agujas IV. 
• Suero salino heparinizado. 
• Suero salino isotónico. 
• Sistemas de sueroterapia, y llaves de tres pasos con alargadera 
• Pinza o dispositivo de fijación (Pinza de Kocher).
• Esparadrapo
• Aguja de punción intraósea: pueden ser, manuales como las agujas de Cook y la de Jamshidi, o automáticas como las pistolas de inyección intraósea o BIG.  Hay diferente número de calibre de aguja, adecuada según la edad del paciente:
• Menores a 18m: calibre 18G
• Mayores de 18m y adultos: calibre 16G y 15G
• BIG pediátrico: rojo y de 18G
• BIG adultos: azul y de 16G

AGUJA DE COOK

AGUJA DE JAMSHIDI

PISTOLA DE INYECCIÓN INTRAÓSEA (BIG)

            El procedimiento de punción es el siguiente:       

1. Estabilizar la pierna. Para la punción en la tibia proximal o distal, colocar la pierna en rotación externa, flexionada unos 30º, sujetándola con una mano. Puede ser útil poner una almohada debajo de la rodilla. (Para la punción en fémur distal se flexiona la pierna, colocando una almohada debajo de la rodilla para estabilizar mejor la pierna)
2. Lave abundantemente con el antiséptico un campo amplio alrededor del punto de punción y deje secar
3. Si el paciente está consciente, infiltrar la zona con anestésico local. 
4. Si la aguja es de Jamshidi, antes hay que ajustar la profundidad, enroscando o desenroscando el tope de la aguja. Si no es esta aguja, se colocan los dedos a modo de tope en el bisel de la aguja, para controlar la profundidad. 
5. Una vez estabilizada la extremidad, situar la aguja perpendicular al hueso, con una angulación de 90º. La empuñadura de la aguja se apoya en el talón de la mano, ejerciendo una presión perpendicular al hueso, al mismo tiempo que se realizan movimientos rotatorios. 
6. Una pérdida brusca de resistencia indica que se estaría en la médula ósea. Se retirará entonces el fiador o estilete.
7. Se puede aspirar sangre de médula ósea, lo que indica que la inserción es correcta, pero la aspiración no es habitual. Inyectar unos mililitros de suero fisiológico en una jeringa y, si fluye con facilidad y no se nota extravasación ni edema alrededor de la punción, la inserción es correcta. Ambos métodos están igualmente reconocidos en los artículos encontrados
8. Inyectar suero salino heparinizado para evitar la coagulación de la vía. 
9. Colocar la llave de tres pasos con alargadera para evitar la manipulación directa de la aguja.
10. Fijar correctamente el catéter a la piel. En el caso de una aguja tipo Cook (como la de la unidad en la que estoy), se recomienda fijar la aguja con una pinza tipo mosquito y ésta a su vez fijarla con esparadrapo
11. Colocar un apósito estéril en el lugar de inserción

Fijación final

            Posteriormente como enfermeras debemos registrar el día, hora, calibre y localización de la punción intraósea.  El plan de cuidados de enfermería posteriormente debe incluir las siguientes actividades:

• Desinfectar y cubrir con un apósito estéril el lugar de inserción
• Cambiar el apósito cada 6-8 horas, y siempre que se encuentre manchado o húmedo
• Vigilar el estado de los tejidos circundantes al lugar de punción
• Medir la circunferencia del miembro con la vía, anotar la medida y compararla siempre con la medida de la otra pierna.
• Vigilar presencia de pulsos distales y la temperatura del miembro donde está la vía
• Valorar periódicamente la función respiratoria, especialmente la aparición de disnea y la alteración de la saturación y la presión de oxígeno en sangre arterial.
• Además debemos de estar atentas a la respuesta del paciente y su familia ante esta técnica
• Para evitar posibles complicaciones, como enfermeras existen ciertas actividades que debemos realizar
• Asegurar la inmovilidad del miembro con la vía
• Controlar la aparición de extravasación de fluidos
• Nunca intentar otra punción intraósea en el mismo miembro
• Canalizar una vía intravenosa tan pronto como sea posible. Ya que la vía intraósea es temporal y solo puede permanecer un máximo de 24 horas
• Cuando se retire la fía, desinfectar con solución antiséptica y mantener presión en zona durante cinco minutos

             Según la bibliografía, las posibles complicaciones, que pueden aparecer tras esta técnica,a las que hago referencia son:

• Infiltración de líquidos en partes blandas por mala posición del catéter o punción cercana a una fractura. Esta complicación se ve acrecentada si se infunden líquidos a presión. 
• Fracturas óseas por intentos repetidos de canalización en localizaciones cercanas unas de otras. 
• Infecciones
• Tromboembolismo pulmonar por grasa o médula ósea. 
• Lesión del cartílago de crecimiento. 
• Síndrome compartimental

            Para ver de forma más real ese procedimiento, he encontrado un par de vídeos que me han parecido bastante instructivos:

            Por mi búsqueda bibliográfica y multimedia, da la impresión de que se trata de una técnica excesivamente ruda para pacientes pediátricos, y viendo los vídeos da la misma sensación. Pero también gracias a esta búsqueda me he dado cuenta de las ventajas de esta técnica, sobre todo en emergencias. Y, aunque se trate de una vía temporal, creo que todos deberíamos saber hacerla por más o menos reparo que nos pueda dar. Yo de momento, me sé las partes más teóricas de la técnica, con lo que confío saber manejarme en la realidad y sobre todo, no tener miedo a equivocarme.

Bibliografía consultada:

• Garcia-Velasco S, Diaz F, Fernandez-Pacheco MJ, Sanchez MD, Cañizares LP. Procedimiento de utilizacion de la via intraosea. Metas de Enfermeria jun 2003; 6(5): 15-18
• Refoyo Anton Esperanza. Puncion vascular intraosea. En: Gonzalez Gomez IC, Herrero Alarcon A. Tecnicas y Procedimientos de Enfermeria. Coleccion De la A a la Z. 2ª ed. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 553-557
• Melé Olivé J, Nogué Bou R. La vía intraósea en situaciones de emergencias: revisión bibliográfica. Emergencias 2006; 18: 344-353.
• García Santa Basilia N, Cepeda Díez JM. Vía intraósea en enfermería de emergencias. Rev. Enferm. CyL. 2009; 1 (2): 48-56.

EL "RAC"

            Este viernes de prácticas he estado completamente enfocada en el triage, ya que era lo que más miedo me daba y sabía que tenía que hacerle frente. Desde el principio fui yo la que se pudo delante del ordenador y llamó a los pacientes. También era yo la que les preguntaba y registraba su motivo de asistencia, le tomaba las constantes necesarias y les asignaba un nivel de urgencia además de ubicarles en el área adecuada. Al final de cada entrevista siempre consultaba con la enfermera, pero en el fondo todo el proceso lo realizaba yo. Percibía una gran presión de responsabilidad, era a la vez muy entretenido por ser novedoso y a la vez estresante por la rapidez con la que tienes que atender y recuperar todos tus conocimientos para integrarlos en base a los síntomas y signos del paciente. 
            Y así, se me pasó el día volando, cuando me quise dar cuenta era el cambio de turno de las enfermeras, es decir, ya eran las nueve y me sentía con ganas de más. Se que para las enfermeras que llevan ya mucho tiempo haciendo triages, ha perdido su encanto y puede llegar a ser aburrido. Pero para mí acabó siendo toda una ventura que estaría más que dispuesta a repetir.
            Pero para repetir creo que tengo que estar mucho más preparada. Y por ello me puse a investigar sobre el triage intrahospitalario. Llegué a un concepto que se conoce como RAC, un término acuñado por primera vez en 1998 por miembros de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). En teoría este concepto debe sustituir al de Triage cuando estamos en el ámbito hospitalario. Hace referencia a un proceso de Recepción - Acogida - Clasificación e indica que es lo que la enfermera debe realizar ante la llegada de un paciente a la urgencia hospitalaria.
            La SEEU define cada uno de estos procesos de la siguiente forma:

• La recepción es el momento en el cual se establece la primera relación asistencial como respuesta a la demanda del ciudadano, cliente, paciente, familia, etc. 
• La acogida es el modo relacional en el que se desarrolla el primer encuentro entre sanitario y paciente y conlleva la puesta en práctica de todo el bagaje de valores humanos hacia el paciente y la familia desde la personalidad enfermera, predisponiendo favorablemente a la relación terapéutica positiva.  
• La clasificación determina una toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente con relación a su estado de salud, adecuando esa toma de decisiones a las capacidades del servicio y de respuesta material y humana, que presenta cada unidad asistencial.  

            Se trata por tanto de un concepto mucho más amplio que el de triage (casi circunscrito a la urgencia extrahospitalaria) y además de ser competencia enfermera. Se diferencian también en la existencia de conexiones empáticas y terapéuticas enfermera-paciente, lo cual en triage no se aplica. 

            Yo creo que en mis prácticas se realiza más bien triage en lugar de RAC, aunque muchos enfermeros me comentan la idea de que ya desde el triage podríamos hacer más. Y yo creo que ese "más" consiste en transformar el proceso de triage, tan escueto, limitado y focalizado, por el de RAC, que nos permita una interacción y valoración más profunda, de forma tal que ayudes al resto del proceso intrahospitalario. Para ello también hay que practicar mucho, ya que tienes que hacerlo más o menos rápidamente, pero creo que las ventajas serían mayores que las del triage.

            Por ello, para poder entender más el RAC y saber como aplicarlo, he aunado ciertas directrices de cada fase que he encontrado durante mi búsqueda bibliográfica.

Fase de recepción

Realizamos la valoración primaria y  identificación del motivo de consulta. Para ello haremos uso de dos métodos de valoración:

1. Entrevista: realización de una serie de preguntas relativas al motivo de consulta y antecedentes previos que nos ayude a definir la gravedad del cuadro. Las preguntas suelen ser abiertas para permitir una valoración subjetiva y el desarrollo, por parte del paciente, del motivo de consulta. Las preguntas cerradas, que implican objetividad, son útiles para constatar hechos. Ambas han de ser claras, sencillas y directas, con términos que puedan entender. Es posible encontrarnos con barreras en la comunicación, pero en esos casos nos ayudaremos de la familia y de la comunicación no verbal.
2. Inspección: consiste en la búsqueda de signos indicadores de gravedad a través de la observación. Se puede realizar a la vez que la entrevista. Debe incluir:

• Aspecto general: postura, movilidad, expresión facial, etc.
• Piel y mucosas: color, temperatura, sudoración, etc.
• Respiración: disnea, saturación de oxígeno, etc.
• Circulación: pulso, perfusión, hemorragias, etc.
• Neurológico: nivel de conciencia, motricidad, etc.

            Debe ser una inspección rápida, concisa y focalizada, utilizando todos nuestros sentidos y valorando también datos no verbales.

            El propósito de esta recepción es reunir información para establecer un juicio clínico que nos ayude a priorizar la urgencia del paciente, no se pretende establecer un diagnóstico médico.

Fase de acogida:

           La acogida se realiza una vez descartada la emergencia, seguida de una valoración secundaria, sistemática, la realización de pruebas diagnósticas, medidas asistenciales de 

urgencias y una relación terapéutica que determina la toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente en relación a su estado de salud. 

            La valoración secundaria incluye: 

- Valoración del paciente por sistemas 

- Análisis e interpretación de datos obtenidos, además de registro de dichos datos 

- Toma de decisiones clínicas. 

- Actuación in situ- traslado a otro nivel asistencial o a área asistencial concreta 

- Valoración de nivel de gravedad y nivel de prioridad

Fase de clasificación:

            La clasificación es el momento en el que, siguiendo criterios homogéneos, se establece un nivel de asistencia al paciente y que deriva en una actuación concreta. Además, no sólo se decide el nivel de prioridad del paciente, si no que se deriva a la sala correspondiente y se solicitan a nuestros compañeros pruebas complementarias (ECG, Tª, etc.)

             Concretamente, en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, existe una plantilla que te ayuda a clasificar a los pacientes en base a su situación en el momento de la recepción. Esta clasificación la podemos encontrar aquí: Clasificación y áreas de la urgencia

            Como se puede observar se trata de un proceso mucho más completo y que implicaría la realización y registro de actividades de enfermería con lo cual quedaría claro la independencia de enfermería en el proceso de Triage del paciente. Imagino que, debido a los programas informáticos, el registro de dichas actividades puede o no ser posible. Pero eso no implica que se trate de competencia de enfermería y que por ello no debamos de realizarlo. Están muy estudiadas las ventajas y beneficios, tanto para el profecional, paciente y centro, del procedimiento RAC. Y es por ello por lo que me gustaría que se investigara su aplicación desde un punto de vista del registro enfermero, no sólo para hacer constar su independencia, si no también porque sería de gran ayuda para el resto de profesionales (enfermeros, médicos y demás) poder acceder a la información de las intervenciones enfermeras realizadas en el momento recepción.

            Pero, en resumen, para que estas actividades completas se registren primero hay que realizarlas y para ello los profesionales (todos esos que creen que en el triage deberían de hacerse más cosas) tienen que instaurar este nuevo proceso de triage intrahospitalario.

• Díaz Chicano JF. La enfermera de recepción, acogida y clasificación. Enf Global. 2005; (6). 12pgs.
• Macho MP et al. El profesional enfermero en las Areas de Clasificacion de Urgencias. Metas de Enfermeria jul/ago 2004; 7(6): 19-22
• Valenzuela Rodriguez AJ. RAC y valoracion enfermera del paciente urgente. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 75-116
• Duque del Río MC. Enfermería en urgencias y emergencias en el adulto. Bases científico-clínicas de la práctica profesional. Proceso de toma de decisiones. Documentos internos REURG 2008. Disponible en: www.usem.es/web/documents/internos/06032008004314~1204810980484.pdf

CLASIFICACIÓN Y ÁREAS DE LA URGENCIA

            Algunas veces soy capaz de reconocer mis propias limitaciones, y se cuando necesito ayuda para conseguir realizar correctamente mi actividad como enfermera. En este caso se trata de la clasificación de pacientes en todo el área de la urgencia. He encontrado "chuletas" repartidas por todas ellas, pero aún así hay veces en que no lo recuerdo y no se dónde debería ubicar a cada paciente, o porqué uno en concreto está en un área y no en otra.

           Los enfermeros y médicos de la urgencia, se reunieron y realizaron las susodichas "chuletas" para esclarecer dicha clasificación. Ellos ya las tienen más que aprendidas gracias a su experiencia. Pero para mí todavía es demasiado abstracta. 

            Como sé que es fundamental, además de una buena guía, para poder clasificar a los pacientes desde triage, y tratándose de una consulta que me da miedo por la responsabilidad que acarrea, he decidido copiar la guía para poder consultarla cuando desee y sobre todo, cuando tenga dudas.

1. Críticos:
• Disnea con trabajo respiratorio
• Taquicardia no conocida mayor o igual a 140 lpm
• Reacción alérgica con edema de úvula y saturación de oxígeno baja
• Dolor torácico en el momento actual en paciente con antecedentes cardíacos
• Accidentes de tráfico hemodinámicamente inestables
• TCE con focalidad neurológica
2. Observación:
• Dolor torácico típico de reciente comienzo con antecedentes cardíacos
• HDA confirmada
• Rectorragia
• Intoxicaciones medicamentosas, si hay que realizar lavado gástrico
• Ascitis
• EPOC, con oxígeno domiciliario y saturación menor o igual a 80%
• Crisis comicial
• Hipoglucemia (confirmada en recepción) en DMID
• Taquicardia con FA conocida y FC mayor a 140 lpm
• Hiperglucemia mayor a 400mg/dl, con MEG
• Crisis asmática con broncoespasmo severo
• Anemias confirmadas que necesitan transfusión
3. Circuito B:
• HDA (Mallory-Weiss)
• Crisis hipertensivas (con TA de recepción)
• Síncope
• TCE a consecuencia de síncope
• TVP con disnea y escasa movilidad
• Hiperglucemia mayor a 400mg/dl, con BEG
• ICC
• Hematuria franca
• EPOC sin oxígeno domiciliario con saturación mayor o igual a 85%
• Celulitis de gran extensión y poca movilidad
• Crisis asmática con BEG y saturación de oxígeno menor o igual al 90%
4. Circuito A:
• Reacción alérgica con saturación de oxígeno mayor o igual a 94%
• Dolores articulares sin traumatismo
• TVP con buena saturación de oxígeno y buena movilidad
• Lumbalgia con buena movilidad
• Dolor torácico mecánico (realizar ECG para descartar)
• Hematuria no franca
• Hiperglucemia menor de 400mg/dl
• Taquicardia por fiebre
• Celulitis de pequeña extensión y buena movilidad
• Crisis asmáticas con BEG y saturación de oxígeno mayor o igual a 96%
• Intoxicaciones medicamentosas sin necesidad de realizar lavado gástrico
• Patologías del aparato locomotor sin traumatismos
5. Circuito de trauma
• TCE moderado con pérdida de conciencia recuperada
• Lumbociáticas con antecedentes de trauma
• Lumbalgias con difícil movilidad
• TC con síncopes
• Policontusionado
• Politrauma
• Caídas
• Accidente de tráfico
• Heridas de manos y pies
• Complicaciones de heridas quirúrgicas traumatológicas
• Patologías del aparato locomotor con traumatismo
6. Circuito de cirugía
• TCE leve con o sin herida y con o sin pérdida de conocimiento
• Traumatismo costal con buena TA y saturación de O2
• Rectorragias por hemorroides
• Heridas, salvo manos y pies
• Abscesos
• Complicaciones de heridas quirúrgicas de cirugía general
• Úlcera: decúbito y vasculares

            Para entender mejor este resumen, tengo que dejar claras ciertas siglas, ya que puede que cambien en otros hospitales:

• MEG: mal estado general
• BEG: buen estado general
• HDA: hemorragia digestiva alta
• TVP: trombosis venosa profunda
• TA: tensión arterial
• TCE: traumatismo craneoencefálico
• ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
• DMID: diabetes mellitus insulinodependiente

            

            Investigando un poco sobre cada patología o situación clínica llegué a la conclusión de que esta clasificación corresponde a los niveles de urgencia. Pero además está en base también a los recursos materiales y humanos disponibles. Es por eso que todas aquellas situaciones que necesiten monitorización, ya sean urgentes o no, inestables o no, se ubican en la observación. Al igual que algunas patologías leves que corresponderían a un nivel bajo de urgencia se ubican en el circuito B, debido al número de personal y a los recursos estructurales que permiten su ubicación en una situación parecida a la del circuito A.

            Probablemente en otros hospitales sigan otra guía o ni siquiera tengan una establecida como esta, pero al menos este resumen servirá para guiarme en mi futura experiencia como enfermera, y siempre la tendré en caso de necesitarla para consultar mis decisiones.

            También he observado que, si bien los enfermeros suelen seguir esta guía, muchas veces también influye la situación de la urgencia. Por ejemplo, hay veces que las hemorragias digestivas altas las hemos mandado a la observación debido a la saturación del circuito B, ya que eso implicaba posiblemente un retraso en la asistencia y vigilancia del paciente. 

            Por tanto queda claro que aunque me aprenda esta guía por completo sigo teniendo que integrar mis conocimientos y la situación global de la urgencia para decidir el lugar de ubicación del paciente.

LA RESPONSABILIDAD DE CLASIFICAR

           Esta semana he vuelto a cambiar de área de la urgencia, ahora estoy a medias entre el Triaje y el Circuito A. La primera consiste en una consulta en la que se recibe a todos los pacientes que acuden a la urgencia (excepto los más críticos y urgentes, que pasan directamente), allí se determina el motivo de ingreso, los antecedentes previos más relevantes, la gravedad de la emergencia y la zona de la urgencia en la que ubicarlos. Cuando esta gravedad determinada es leve (nivel amarillo, verde, azul o blanco) los pacientes suelen pasar, salvo patologías inestables, al área del Circuito A. Por lo tanto este circuito consiste en la atención a pacientes con un nivel de emergencia menor, que no necesitan ser vigilados ni tratados de forma inmediata.
            Ambas zonas son diferentes a lo que me esperaba, ya que creía que iban a ser áreas tranquilas y quizás aburridas, lo cuál no creía que fuera con mi personalidad. Pero la verdad es que el Circuito A es bastante dinámico y rápido, a la par que Triaje me parece muy interesante y acarrea gran responsabilidad. Es por eso que este último par de días han sido turnos bastante entretenidos y que se me han pasado "volando", aunque quizás todo dependa del ajetreo de cada día.
            Uno de los aspectos que más miedo me daba antes de llegar era la responsabilidad de que una enfermera se encargara del triaje. Soy de la opinión de que la valoración que realice la enfermera en este paso condiciona el resto de la atención del paciente durante su ingreso, incluso también so posible evolución. Es por eso que me parecía un cargo tan enorme que no sabía si iba a soportar. Por ello desde el primer momento quise absorber al máximo toda la información que me explicaran sobre el proceso de valoración y clasificación de triaje.
            Lo primero es por supuesto saber los niveles de urgencia que existen según el estado del paciente, y el código de colores que existe para esta clasificación:

ESTADO DEL PACIENTE	TIEMPO MÁXIMO DE ATENCIÓN	CÓDIGO DE COLOR
Crítico	0 minutos	Rojo
Emergencia	10 minutos	Naranja
Urgencia	60 minutos	Amarillo
Estándar	120 minutos	Verde
No urgente	240 minutos	Azul

            Teniendo esto claro, los enfermeros me han confesado que muchas veces, gracias a la experiencia, con lo que observas en el paciente y lo que te refiere brevemente, ya eres capaz de forma intuitiva de clasificarlo en un nivel de urgencia. Esta información me ha aliviado mucho, porque el primer día me encontraba perdida con el programa informático de triaje (Manchester), ya que para mí tiene demasiadas vías de elección y muchas definiciones y preguntas que no quedan lo suficientemente claras o son demasiado subjetivas para mi gusto. 

            Tengo que reconocer que se trata de un sistema informático bastante adecuado, con muchas ventajas tanto para los pacientes como para el servicio de urgencias. Pero nunca he sido partidaria de que una máquina sustituya el ingenio humano, por lo que, me gusta la idea de fiarte de tus conocimientos y experiencias a la vez que te guías por el sistema informático. De esta forma creo que consigues influir en el programa y a la vez ver las cosas con la objetividad que te puede aportar un ordenador.
            El asunto de la objetividad y subjetividad también me lo han comentado los enfermeros. Resulta que allí los turnos son de 12 horas seguidas, lo cual yo nunca he experimentado. Y, según ellos, cuando llevas muchas horas en triaje empiezas a perder la objetividad y los criterios de una buena clasificación. Según yo veo, tiene que ver con la cantidad de pacientes que ves, que condiciona cómo percibes los siguientes pacientes. Por ejemplo, imagino que si recibes un caso de disnea severa y le clasificas con triaje naranja, los siguientes casos de disnea te parecerán tan leves que los clasificarás en un nivel mucho menor de emergencia, correspondiendo o no al caso concreto. Esto es algo que yo ya me imaginaba porque a mi también me pasa cuando sin querer comparo el estado de dos pacientes. Lo bueno es que contamos con el programa informático para darnos un poco de objetividad y que, en el caso de los enfermeros, se cambian el puesto de triage con el del circuito A.
            Una vez que tienes claro o más o menos claro el nivel de emergencia que le corresponde a un paciente, es muy importante registrar en el programa informático el motivo de queja y asistencia del mismo. Si yo pienso en cuando estaba en la unidad de Boxes y de Observación, este dato era el más esclarecedor, junto con el nivel de urgencia, que te encontrabas en el informe de triaje. Es por eso que creo muy necesario rellenarlo de forma completa, incluyendo todas las quejas del paciente de forma ordenada. También hay alguna enfermera que escribe los antecedentes personales más relevantes, lo cual también me parece de gran ayuda. Por lo tanto creo que, en vista a alguna vez que lo haga yo, quiero que mi descripción incluya las quejas con  lenguaje entendible, conciso y técnico ordenadas de forma que siga una linea temporal de aparición de quejas. Después indicaría tres o cuatro datos relevantes en la historia del paciente que a los compañeros que lo reciban les ayude rápidamente a comprender su situación. 
            Además el programa te deja también registrar las constantes vitales para que aparezcan visiblemente en el informe. No se exactamente a que pacientes se les toma unas constantes u otras y a cuales ninguna. Por ejemplo he observado que pacientes con traumatismos en extremidades, sin otra sintomatología, no se les toma ninguna constante. Al igual que en el caso de pacientes pediátricos, aunque imagino que eso puede ser porque el material no es el más adecuado. Al resto de los pacientes dependerá sobre todo por el motivo de consulta, aunque si se puede se le realiza una toma de tensión a todos. Imagino que esto es como la recepción de los pacientes en otras unidades, que las enfermeras ya saben que hacer y que no pero que  a mí todavía me queda mucho tiempo para conseguirlo.
            El siguiente paso en el sistema informático consiste en una serie de preguntas, por cada nivel de emergencia, que el ordenador realiza y que debes indicar si el paciente corresponde a alguna de esas situaciones. Al principio yo no sabía muy bien a que se refería cada pregunta, pero lo bueno (al menos para mí) es que puedes encontrar la definición de cada una de forma que te ayude a determinar si el paciente corresponde a ese nivel de preguntas o no. En una búsqueda bibliográfica encontré un buen ejemplo de definición de ciertos parámetros que nos ayuda a esclarecer nuestra valoración:

Saturación de Oxígeno

• MUY BAJA Menor de 90% con aire ambiental 
• Menor de 95-% con O2
• BAJA Menor de 95% con aire ambiental 

Temperatura 

• MUY CALIENTE Superior a 41º 
• CALIENTE Superior a 38,5º 
• TEMPLADO Superior a 37,5º 
• FRIO Inferior a 32º 

Adulto muy caliente, niño caliente, o enfermos fríos (sea cual sea la edad) se clasifican como muy urgentes (color naranja)

Frecuencia cardíaca

• BRADICARDIA Menor de 60 latidos /minuto 
• TAQUICARDIA Superior a 120 latidos /minuto 
• RITMO IRREGULAR 

Tensión arterial

• HIPERTENSION Antecedentes de T.A. alta o tensión arterial alta al examen. 
• HIPOTENSION Antecedentes de T.A. baja o tensión arterial baja al examen. 

Glucemia

• HIPOGLUCEMIA Inferior a 50 mg/dl 
• HIPERGLUCEMIA Superior a 300 mg/dl 

Problema reciente: Aquel problema que ha aparecido en la última semana. 
Instauración rápida: Problema que lleva 12 horas de evolución o menos.

            El problema que yo encuentro a nivel personal es en cuanto a la valoración del dolor, lo cual segrega en gran medida el nivel de urgencia del paciente. Ya se que es algo subjetivo, pero también es verdad o eso creo yo, que hay que valorar más la afectación de ese dolor que la valoración subjetiva que se haga del mismo. Por ejemplo, considero más urgente un dolor de espalda (independientemente del valor subjetivo del paciente) que impida caminar, a uno de espalda también que no dificulte el movimiento. Al igual que, influida por mi experiencia propia, considero más grave un dolor continuo y de larga evolución que uno con altibajos y de reciente instauración. 
            Es por esta valoración subjetiva dependiente de mi experiencia por lo que supongo que a todos los enfermeros les pasará lo mismo. Es decir, todos tenemos nuestra experiencia vital que nos condiciona como enfermero. Y creo que es correcto mientras no perdamos de vista la valoración holística y del nivel de urgencia del paciente. Para ello supongo que se necesita mucha concentración y experiencia, pero creo que es completamente necesario.
            Lo último de este proceso de clasificación es derivar al paciente al área de la urgencia más adecuada en base al nivel de urgencia que nos haya resultado en el Manchester y también dependiendo de la tipología de la queja del paciente. Para ello existen unas directrices básicas que encontramos en la propia consulta de triaje, para tenerla siempre presente, y que nos ayuda a ubicar al paciente en casos más complejos.
            Una vez ubicado el paciente es probable que le muevan de área dentro de la urgencia dependiendo de los resultados de las pruebas que se le realicen. Es propable también que estuviera más grave de lo que pensábamos al principio. Pero lo importante es acercarnos a su nivel de urgencia, porque, creo, es una responsabilidad muy grande y debemos de ser lo más precisos y correctos posible.

• Jimenez Jimenez M. Sistema de triaje de urgencias hospitalarias Manchester - Manual visual de la aplicación para nuevos usuarios. Manual en Codem. Disponible en: www.codem.es/Documentos/Informaciones/Publico/c6032233-3266-4865-a36d-234b4d0adbe0/cf532947-6e9c-4cd6-b64f-442fb5d5ca97/d9b1a8b5-d628-440e-abfd-7df78a822bee/MANUAL_TRIAJE_URGENCIAS_MANCHESTER.pdf

PLAN DE CUIDADOS

            A lo largo de la carrera hemos estudiado el proceso de atención de enfermería, comúnmente conocido como "PAE". Se nos ha mostrado cómo ubicarlo en diferentes marcos teóricos y con distintas teorías de clasificación de datos, cómo hacerlo en base a taxonomía universal (NANDA, NOC y NIC) o con definiciones más tradicionales, incluso cómo hacerlo con programas informáticos. Sin embargo no se nos ha enseñado como hacerlo en una unidad en la que el tiempo es un recurso finito que debemos aprovechar, como es la unidad de urgencias.
            La realidad es que no es posible realizarlo, no hay tiempo ni recursos materiales para poder llevarlo a cabo y registrarlo. En la urgencia se trabaja en unas condiciones de actividad continua, tanto procedimientos, como valoraciones, como consultas interprofesionales y también hay tiempo para registrar todas esas intervenciones. Pero no queda tiempo para realizar un plan de cuidados, en principio por el "ajetreo" continuo de la unidad, pero también porque el propio PAE trata de un proceso bastante largo.
            Eso no significa que las enfermeras no sepan realizarlo. Puede que no dominen la taxonomía o que no lo registren, pero en sus mentes son capaces de realizar un Plan de Cuidados completo e individualizado para el paciente que tengan delante en ese momento. Pero en mi opinión, aunque es algo que siempre tenemos y siempre debemos tener presente, no creo que sea viable realizar de forma protocolizada y general como ocurre en otras unidades de hospitalización.
            Pero, como ya he dicho, si que es posible realizar planes de cuidados a este tipo de pacientes partiendo de su evaluación inicial, aunque sólo sea teóricamente. Partiendo del hilo de la entrada anterior sobre la valoración inicial en la urgencia, podemos extraer datos suficientes que nos permita realizar un rápido plan de cuidados.

• Ej1: paciente que acude a la urgencia por disnea y trabajo respiratorio dificultoso, con bajo nivel de saturación de oxígeno y alteración en el ritmo respiratorio.
• DdE: Patrón respiratorio ineficaz
• NOC (objetivos):
• Estado respiratorio: ventilación
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
• NIC (intervenciones):
• Monitorización respiratoria
• Manejo de las vías aéreas
• Oxigenoterapia
• Precauciones para evitar aspiración
• Disminución de la ansiedad

• Ej2: paciente que acude con palidez, llenado capilar mayor de 3segundos, pulsos débiles y dolor torácico.
• DdE: Perfusión tisular cardiovascular inefectiva
• NOC (objetivos):
• Efectividad de la bomba cardíaca
• Estado circulatorio
• Perfusión tisular cardíaca
• NIC (intervenciones):
• Monitorización de signos vitales
• Cuidados cardíacos: agudos
• Manejo del shock cardíaco
• Manejo de la disritmia
• Manejo de la hipovolemia

• Ejemplo 3, aunque no comentado en valoración inicial, de paciente con dolor repentino localizado o generalizado.
• DdE: Dolor agudo
• NOC (objetivos):
• Nivel del dolor
• NIC (intervenciones):
• Manejo del dolor
• Administración de analgesia (IV, IM y oral)
• Vigilancia
• Disminución de la ansiedad

• Ej4: paciente con desorientación y alteración de conciencia fluctuante.
• DdE: Confusión aguda:
• NOC (objetivos): 
• Orientación cognitiva
• Estado neurológico: conciencia
• NIC (intervenciones):
• Orientación de la realidad
• Manejo del delirio
• Administración de medicación (IV, oral o IM)
• Prevención de caídas
• Sujeción física

            No todas las intervenciones enumeradas deben realizarse, y dentro de cada una deberán seleccionarse las actividades más adecuadas, todo en base a la sintomatología y el cuadro concreto del paciente.

            Existen otros muchos diagnósticos asociados a problemas médicos típicos de los pacientes de urgencias, aquí dejo un resumen de ellos:

• Shock anafiláctico:
• Trastorno del intercambio gaseoso
• Alteración de la perfusión tisular
• Disminución del gasto cardíaco
• Shock hipovolémico:
• Déficit de volumen de líquidos
• Alteración de la perfusión tisular
• Trastorno del intercambio gaseoso
• Disminución del gasto cardíaco
• Lesión renal
• Déficit de volumen de líquidos
• Dolor
• Eliminación urinaria alterada
• Accidente Cerebro Vascular:
• Perfusión tisular inefectiva: cerebral
• Trastorno de la comunicación verbal
• Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea
• Infarto Agudo de Miocardio:
• Gasto cardíaco disminuido
• Perfusión tisular inefectiva: cardíaca
• Dolor

            Cómo se puede ver, en todos los casos de estos pacientes una enfermera de la urgencia actuaría (y yo veo que actúa) respetando  estos planes de cuidados, aunque no lo haga conscientemente ni en base a la taxonomía NANDA. Simplemente mantiene el concepto general de cada diagnóstico, objetivo e intervención y es lo que guía su actividad enfermera.

            En definitiva, me parece que esta conclusión es la más relevante, porque para mí es más importante entender la esencia de cada plan de cuidados enfermero individualizado, aplicarlo y registrarlo de la manera que sea posible, aunque esta no sea como un "plan de cuidados". No niego que sea útil, por que lo es; pero reconozco que cuando no es posible registrarlo y llevarlo a cabo, cobra más significado la autonomía enfermera para realizar los cuidados individualizados de forma estructurada.

Bibliografía utilizada:

• Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Moorhead S, Swanson E et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. EEUU. Elsevier Mosby.

LOS DÍAS MALOS

            Como ya he comentado, normalmente todos los días en la urgencia son muy agitados. La tipología de pacientes en la unidad de boxes nos indica que existe una moderada urgencia en la valoración y tratamiento, aunque no precisan de monitorización continua. Muchas de las veces esta valoración en los boxes nos da la información necesaria para discernir si esa persona necesita un nivel más de cuidados y debe ir a la zona de observación. Es decir, no es viable dejar "para más tarde" a ningún paciente.
            Esta es la teoría, y además, si lo pienso como paciente, es así como me gustaría que sucediera siempre. Pero  he comprobado que la realidad puede hacer que esta norma no se siga al pie de la letra, depende de si la afluencia de pacientes nos lo permite. Porque, hay días malos, en los que hay tanta gente en la urgencia, con sus tratamientos y sus necesidades, que te hace preciso priorizar, no sólo entre pacientes, si no también dentro de las propias actividades a realizar a cada uno. Se hace así para poder llevar un orden y evitar al máximo posibles errores.
            Si a esta situación, ya de base estresante, le añadimos el ser una alumna con escasa experiencia, el día pasa a ser del tipo de "tirarse de los pelos".  En esas situaciones, una enfermera experimentada es capaz de valorar al paciente de forma rápida, para así dar prioridad a las actividades, a los pacientes e incluso adelantarse a las pautas y peticiones del médico. Yo no me acerco con mucho a esa situación, y no puedo aspirar a conseguirlo puesto que esa característica se adquiere con la experiencia. Pero al menos pretendo adquirir los conocimientos y la soltura suficiente como para poder establecer mi propio criterio de priorización para partir de esta base en un posible futuro como enfermera de urgencias.
            Generalmente, salvo actuaciones de reanimación, las  actividades que veo que suelen realizar las enfermeras de urgencias, al principio del ingreso, y que realizan de forma autónoma, son:

• Consulta del motivo de asistencia y de la historia clínica
• Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y glucemia
• Realización de un electrocardiograma
• Canalización de vía venosa periférica junto con extracción para analítica (bioquímica, coagulación, hemograma y gasometría)
• Administración de oxigenoterapia

           Ahora bien, ni siempre realizan todo esto, ni siempre en el mismo orden. Ahí radica la diferencia que observo, en que ellas solas hacen su valoración inicial general que las permite discernir entre una actuación u otra de forma que sea todo más rápido, organizado y suficiente para así poder repartirse entre todos los pacientes.

            Sólo puedo imaginarme la cantidad de tiempo y esfuerzo que se ahorran con esa eficacia. Y además sin limitar los cuidados necesarios a los pacientes. Como estudiante, cuando veo ese comportamiento, aspiro a llegar a actuar de esa forma, porque creo que implica un paso más allá del mero estudio universitario, que te califica como "enfermera profesional". Es decir, a lo mejor a muchas enfermeras se las aplaude por saber realizar correctamente muchos procedimientos, o tener amplios y diversos conocimientos sobre términos médicos. Pero, bajo mi propia opinión, creo que una enfermera profesional es aquella que además de saber realizar procedimientos y tener una buena base de conocimientos, sabe integrarlos para priorizar y organizar su actividad. 

            Aunque esta actitud es aprendida, yo quise ayudarme un poco buscando protocolos de actuación. Sin embargo, la gran mayoría de los que encontraba se referían sobre todo a la actuación ante pacientes graves y/o con necesidad de reanimación. Unos pocos hacían referencia a la acogida de pacientes de menor gravedad, pero no solían describir y segregar las intervenciones enfermeras a realizar.

            Así que no me quedó más remedio que fijarme en sus intervenciones y averiguar el motivo de ellas y el porqué no de las demás, para así no volver a "sudar" en una situación de gran afluencia de pacientes.

• Lo primero siempre será averiguar el motivo de asistencia, los antecedentes más importantes (diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc.) y tener en cuenta la clasificación del triage.
• En base a esto cabe dividir las intervenciones según la patología:


• Si se trata de un motivo respiratorio: se le toma la saturación de oxígeno. Se canaliza una vía venosa periférica con analítica completa. Y además gasometría arterial basal. Valora también la dificultad respiratoria, evaluando la presencia de tiraje costal, la postura del paciente, aleteo nasal, piel cianótica, boqueadas y elevación de hombros, así como la frecuencia y ritmo respiratorio . Esta valoración  permite discriminar entre un trabajo respiratorio dificultoso o no, y así priorizar entre pacientes o incluso empezar una cadena de alerta en caso de tratarse de un paciente crítico.

• Si se trata de algún motivo cardíaco: se le realiza un ECG. Analítica de bioquímica, coagulación y hematología venosa. Se valoran también los pulsos, si existen pulsos distales y si son fuertes, además del ritmo que presentan, realizando también la prueba de llenado capilar. Esto ayuda a evaluar un posible problema de hipoperfusion en el paciente. En cuyo caso sería necesario alertar para solucionar ese problema lo antes posible
• Según las constantes obtenidas también podemos realizar  unas u otras actividades:

• Si el paciente tiene fiebre, se extraen dos series de hemocultivos. Si además, le añadimos un problema respiratorio, como disnea, podríamos suponer que se trata de una infección respiratoria. 

• Si el paciente tiene una saturación baja, se administra oxigenoterapia. Para ello también debemos consultar si el paciente tiene oxígeno domiciliario por su patología, y partir de esa base. Debemos elegir además (según la gravedad) si administrar oxigenoterapia a alto o a bajo flujo.
• Según los antecedentes también realizaremos actividades:

• Si el paciente es hipertenso, le tomaremos la tensión en los dos brazos, para comparar y registrar la más alta. Además, esto debe realizarse siempre en aquellos pacientes que ingresen por emergencia hipertensiva.
• Si el paciente es diabético, le realizaremos una glucemia capilar. Además, si el paciente ingresa por algún motivo que podamos asociar con sintomatología de hipoglucemia (visión doble, mareo, taquicardia, cefalea, etc) o hiperglucémica (debilidad, poliuria, polidipsia, visión borrosa, etc) este paso cobra aún mayor importancia.
• Si como antecedentes el paciente tiene asma o EPOC, e ingresa por disnea podemos relacionar ambas situaciones e intuir que se trata de una reagudización de estas patologías con o sin hiperreactividad bronquial. En estos casos también deberíamos informarnos sobre si el paciente, por su patología de base, tiene oxigeno domiciliario, en cuyo caso todas las valoraciones y analíticas deberían realizarse con esa administración de oxigenoterapia, ya que esa sería realmente su situación basal.
• Si el paciente tiene antecedentes de FA o de insuficiencia cardíaca y viene por un problema respiratorio también podemos asociar ambos problemas. Si la insuficiencia cardíaca tiene inclinación izquierda tiene como consecuencia insuficiencia respiratoria. Además si la FA de base se acelera también podría haber derivado en una IC y por tanto estaríamos en la situación anterior. En estos casos al paciente se le realizan pruebas tanto para valorar el aspecto circulatorio como el respiratorio. Si el paciente tiene estas patologías de base pero con la insuficiencia de inclinación derecha podríamos asociarlo a la presencia de edemas en miembros inferiores. 

            Este es un resumen bastante escueto y las actividades no son excluyentes entre sí. Es decir, yo como alumna probablemente me sobrepase realizando actividades o tomando constantes de más, mientras una enfermera experimentada sabría exactamente qué hacer y qué no.

            Pero al menos, con esta mini-guía basada en la observación del resto de enfermeras, la próxima vez que haya un día malo  podré adelantarme a las peticiones y ayudar a las demás enfermeras que estén también sobrepasadas. Además, el haber estado más atenta a sus actuaciones para poder redactar este resumen, me ha ayudado a soltarme un poco más y tener menos miedo a atender a un paciente por mi cuenta, cuando ingrese.

            Todavía me quedan muchos miedos por superar como enfermera en la urgencia, pero al menos éste en concreto lo he limado un poco. 

Bibliografía consultada:

• Macho MP et al. El profesional enfermero en las Areas de Clasificacion de Urgencias. Metas de Enfermeria jul/ago 2004; 7(6): 19-22
• Valenzuela Rodriguez AJ. RAC y valoracion enfermera del paciente urgente. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 75-116.
• Estragó V, Amaral M. Fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Arch Med Int  [revista en la Internet]. 2009  Mar [citado  2013  Feb  03] ;  31(1): 18-22. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0250-38162009000100004&lng=es