PLAN DE CUIDADOS

            A lo largo de la carrera hemos estudiado el proceso de atención de enfermería, comúnmente conocido como "PAE". Se nos ha mostrado cómo ubicarlo en diferentes marcos teóricos y con distintas teorías de clasificación de datos, cómo hacerlo en base a taxonomía universal (NANDA, NOC y NIC) o con definiciones más tradicionales, incluso cómo hacerlo con programas informáticos. Sin embargo no se nos ha enseñado como hacerlo en una unidad en la que el tiempo es un recurso finito que debemos aprovechar, como es la unidad de urgencias.
            La realidad es que no es posible realizarlo, no hay tiempo ni recursos materiales para poder llevarlo a cabo y registrarlo. En la urgencia se trabaja en unas condiciones de actividad continua, tanto procedimientos, como valoraciones, como consultas interprofesionales y también hay tiempo para registrar todas esas intervenciones. Pero no queda tiempo para realizar un plan de cuidados, en principio por el "ajetreo" continuo de la unidad, pero también porque el propio PAE trata de un proceso bastante largo.
            Eso no significa que las enfermeras no sepan realizarlo. Puede que no dominen la taxonomía o que no lo registren, pero en sus mentes son capaces de realizar un Plan de Cuidados completo e individualizado para el paciente que tengan delante en ese momento. Pero en mi opinión, aunque es algo que siempre tenemos y siempre debemos tener presente, no creo que sea viable realizar de forma protocolizada y general como ocurre en otras unidades de hospitalización.
            Pero, como ya he dicho, si que es posible realizar planes de cuidados a este tipo de pacientes partiendo de su evaluación inicial, aunque sólo sea teóricamente. Partiendo del hilo de la entrada anterior sobre la valoración inicial en la urgencia, podemos extraer datos suficientes que nos permita realizar un rápido plan de cuidados.

• Ej1: paciente que acude a la urgencia por disnea y trabajo respiratorio dificultoso, con bajo nivel de saturación de oxígeno y alteración en el ritmo respiratorio.
• DdE: Patrón respiratorio ineficaz
• NOC (objetivos):
• Estado respiratorio: ventilación
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
• NIC (intervenciones):
• Monitorización respiratoria
• Manejo de las vías aéreas
• Oxigenoterapia
• Precauciones para evitar aspiración
• Disminución de la ansiedad

• Ej2: paciente que acude con palidez, llenado capilar mayor de 3segundos, pulsos débiles y dolor torácico.
• DdE: Perfusión tisular cardiovascular inefectiva
• NOC (objetivos):
• Efectividad de la bomba cardíaca
• Estado circulatorio
• Perfusión tisular cardíaca
• NIC (intervenciones):
• Monitorización de signos vitales
• Cuidados cardíacos: agudos
• Manejo del shock cardíaco
• Manejo de la disritmia
• Manejo de la hipovolemia

• Ejemplo 3, aunque no comentado en valoración inicial, de paciente con dolor repentino localizado o generalizado.
• DdE: Dolor agudo
• NOC (objetivos):
• Nivel del dolor
• NIC (intervenciones):
• Manejo del dolor
• Administración de analgesia (IV, IM y oral)
• Vigilancia
• Disminución de la ansiedad

• Ej4: paciente con desorientación y alteración de conciencia fluctuante.
• DdE: Confusión aguda:
• NOC (objetivos): 
• Orientación cognitiva
• Estado neurológico: conciencia
• NIC (intervenciones):
• Orientación de la realidad
• Manejo del delirio
• Administración de medicación (IV, oral o IM)
• Prevención de caídas
• Sujeción física

            No todas las intervenciones enumeradas deben realizarse, y dentro de cada una deberán seleccionarse las actividades más adecuadas, todo en base a la sintomatología y el cuadro concreto del paciente.

            Existen otros muchos diagnósticos asociados a problemas médicos típicos de los pacientes de urgencias, aquí dejo un resumen de ellos:

• Shock anafiláctico:
• Trastorno del intercambio gaseoso
• Alteración de la perfusión tisular
• Disminución del gasto cardíaco
• Shock hipovolémico:
• Déficit de volumen de líquidos
• Alteración de la perfusión tisular
• Trastorno del intercambio gaseoso
• Disminución del gasto cardíaco
• Lesión renal
• Déficit de volumen de líquidos
• Dolor
• Eliminación urinaria alterada
• Accidente Cerebro Vascular:
• Perfusión tisular inefectiva: cerebral
• Trastorno de la comunicación verbal
• Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea
• Infarto Agudo de Miocardio:
• Gasto cardíaco disminuido
• Perfusión tisular inefectiva: cardíaca
• Dolor

            Cómo se puede ver, en todos los casos de estos pacientes una enfermera de la urgencia actuaría (y yo veo que actúa) respetando  estos planes de cuidados, aunque no lo haga conscientemente ni en base a la taxonomía NANDA. Simplemente mantiene el concepto general de cada diagnóstico, objetivo e intervención y es lo que guía su actividad enfermera.

            En definitiva, me parece que esta conclusión es la más relevante, porque para mí es más importante entender la esencia de cada plan de cuidados enfermero individualizado, aplicarlo y registrarlo de la manera que sea posible, aunque esta no sea como un "plan de cuidados". No niego que sea útil, por que lo es; pero reconozco que cuando no es posible registrarlo y llevarlo a cabo, cobra más significado la autonomía enfermera para realizar los cuidados individualizados de forma estructurada.

Bibliografía utilizada:

• Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Moorhead S, Swanson E et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. EEUU. Elsevier Mosby.

LOS DÍAS MALOS

            Como ya he comentado, normalmente todos los días en la urgencia son muy agitados. La tipología de pacientes en la unidad de boxes nos indica que existe una moderada urgencia en la valoración y tratamiento, aunque no precisan de monitorización continua. Muchas de las veces esta valoración en los boxes nos da la información necesaria para discernir si esa persona necesita un nivel más de cuidados y debe ir a la zona de observación. Es decir, no es viable dejar "para más tarde" a ningún paciente.
            Esta es la teoría, y además, si lo pienso como paciente, es así como me gustaría que sucediera siempre. Pero  he comprobado que la realidad puede hacer que esta norma no se siga al pie de la letra, depende de si la afluencia de pacientes nos lo permite. Porque, hay días malos, en los que hay tanta gente en la urgencia, con sus tratamientos y sus necesidades, que te hace preciso priorizar, no sólo entre pacientes, si no también dentro de las propias actividades a realizar a cada uno. Se hace así para poder llevar un orden y evitar al máximo posibles errores.
            Si a esta situación, ya de base estresante, le añadimos el ser una alumna con escasa experiencia, el día pasa a ser del tipo de "tirarse de los pelos".  En esas situaciones, una enfermera experimentada es capaz de valorar al paciente de forma rápida, para así dar prioridad a las actividades, a los pacientes e incluso adelantarse a las pautas y peticiones del médico. Yo no me acerco con mucho a esa situación, y no puedo aspirar a conseguirlo puesto que esa característica se adquiere con la experiencia. Pero al menos pretendo adquirir los conocimientos y la soltura suficiente como para poder establecer mi propio criterio de priorización para partir de esta base en un posible futuro como enfermera de urgencias.
            Generalmente, salvo actuaciones de reanimación, las  actividades que veo que suelen realizar las enfermeras de urgencias, al principio del ingreso, y que realizan de forma autónoma, son:

• Consulta del motivo de asistencia y de la historia clínica
• Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y glucemia
• Realización de un electrocardiograma
• Canalización de vía venosa periférica junto con extracción para analítica (bioquímica, coagulación, hemograma y gasometría)
• Administración de oxigenoterapia

           Ahora bien, ni siempre realizan todo esto, ni siempre en el mismo orden. Ahí radica la diferencia que observo, en que ellas solas hacen su valoración inicial general que las permite discernir entre una actuación u otra de forma que sea todo más rápido, organizado y suficiente para así poder repartirse entre todos los pacientes.

            Sólo puedo imaginarme la cantidad de tiempo y esfuerzo que se ahorran con esa eficacia. Y además sin limitar los cuidados necesarios a los pacientes. Como estudiante, cuando veo ese comportamiento, aspiro a llegar a actuar de esa forma, porque creo que implica un paso más allá del mero estudio universitario, que te califica como "enfermera profesional". Es decir, a lo mejor a muchas enfermeras se las aplaude por saber realizar correctamente muchos procedimientos, o tener amplios y diversos conocimientos sobre términos médicos. Pero, bajo mi propia opinión, creo que una enfermera profesional es aquella que además de saber realizar procedimientos y tener una buena base de conocimientos, sabe integrarlos para priorizar y organizar su actividad. 

            Aunque esta actitud es aprendida, yo quise ayudarme un poco buscando protocolos de actuación. Sin embargo, la gran mayoría de los que encontraba se referían sobre todo a la actuación ante pacientes graves y/o con necesidad de reanimación. Unos pocos hacían referencia a la acogida de pacientes de menor gravedad, pero no solían describir y segregar las intervenciones enfermeras a realizar.

            Así que no me quedó más remedio que fijarme en sus intervenciones y averiguar el motivo de ellas y el porqué no de las demás, para así no volver a "sudar" en una situación de gran afluencia de pacientes.

• Lo primero siempre será averiguar el motivo de asistencia, los antecedentes más importantes (diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc.) y tener en cuenta la clasificación del triage.
• En base a esto cabe dividir las intervenciones según la patología:


• Si se trata de un motivo respiratorio: se le toma la saturación de oxígeno. Se canaliza una vía venosa periférica con analítica completa. Y además gasometría arterial basal. Valora también la dificultad respiratoria, evaluando la presencia de tiraje costal, la postura del paciente, aleteo nasal, piel cianótica, boqueadas y elevación de hombros, así como la frecuencia y ritmo respiratorio . Esta valoración  permite discriminar entre un trabajo respiratorio dificultoso o no, y así priorizar entre pacientes o incluso empezar una cadena de alerta en caso de tratarse de un paciente crítico.

• Si se trata de algún motivo cardíaco: se le realiza un ECG. Analítica de bioquímica, coagulación y hematología venosa. Se valoran también los pulsos, si existen pulsos distales y si son fuertes, además del ritmo que presentan, realizando también la prueba de llenado capilar. Esto ayuda a evaluar un posible problema de hipoperfusion en el paciente. En cuyo caso sería necesario alertar para solucionar ese problema lo antes posible
• Según las constantes obtenidas también podemos realizar  unas u otras actividades:

• Si el paciente tiene fiebre, se extraen dos series de hemocultivos. Si además, le añadimos un problema respiratorio, como disnea, podríamos suponer que se trata de una infección respiratoria. 

• Si el paciente tiene una saturación baja, se administra oxigenoterapia. Para ello también debemos consultar si el paciente tiene oxígeno domiciliario por su patología, y partir de esa base. Debemos elegir además (según la gravedad) si administrar oxigenoterapia a alto o a bajo flujo.
• Según los antecedentes también realizaremos actividades:

• Si el paciente es hipertenso, le tomaremos la tensión en los dos brazos, para comparar y registrar la más alta. Además, esto debe realizarse siempre en aquellos pacientes que ingresen por emergencia hipertensiva.
• Si el paciente es diabético, le realizaremos una glucemia capilar. Además, si el paciente ingresa por algún motivo que podamos asociar con sintomatología de hipoglucemia (visión doble, mareo, taquicardia, cefalea, etc) o hiperglucémica (debilidad, poliuria, polidipsia, visión borrosa, etc) este paso cobra aún mayor importancia.
• Si como antecedentes el paciente tiene asma o EPOC, e ingresa por disnea podemos relacionar ambas situaciones e intuir que se trata de una reagudización de estas patologías con o sin hiperreactividad bronquial. En estos casos también deberíamos informarnos sobre si el paciente, por su patología de base, tiene oxigeno domiciliario, en cuyo caso todas las valoraciones y analíticas deberían realizarse con esa administración de oxigenoterapia, ya que esa sería realmente su situación basal.
• Si el paciente tiene antecedentes de FA o de insuficiencia cardíaca y viene por un problema respiratorio también podemos asociar ambos problemas. Si la insuficiencia cardíaca tiene inclinación izquierda tiene como consecuencia insuficiencia respiratoria. Además si la FA de base se acelera también podría haber derivado en una IC y por tanto estaríamos en la situación anterior. En estos casos al paciente se le realizan pruebas tanto para valorar el aspecto circulatorio como el respiratorio. Si el paciente tiene estas patologías de base pero con la insuficiencia de inclinación derecha podríamos asociarlo a la presencia de edemas en miembros inferiores. 

            Este es un resumen bastante escueto y las actividades no son excluyentes entre sí. Es decir, yo como alumna probablemente me sobrepase realizando actividades o tomando constantes de más, mientras una enfermera experimentada sabría exactamente qué hacer y qué no.

            Pero al menos, con esta mini-guía basada en la observación del resto de enfermeras, la próxima vez que haya un día malo  podré adelantarme a las peticiones y ayudar a las demás enfermeras que estén también sobrepasadas. Además, el haber estado más atenta a sus actuaciones para poder redactar este resumen, me ha ayudado a soltarme un poco más y tener menos miedo a atender a un paciente por mi cuenta, cuando ingrese.

            Todavía me quedan muchos miedos por superar como enfermera en la urgencia, pero al menos éste en concreto lo he limado un poco. 

Bibliografía consultada:

• Macho MP et al. El profesional enfermero en las Areas de Clasificacion de Urgencias. Metas de Enfermeria jul/ago 2004; 7(6): 19-22
• Valenzuela Rodriguez AJ. RAC y valoracion enfermera del paciente urgente. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 75-116.
• Estragó V, Amaral M. Fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Arch Med Int  [revista en la Internet]. 2009  Mar [citado  2013  Feb  03] ;  31(1): 18-22. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0250-38162009000100004&lng=es

UN CAMBIO INESPERADO

            La mayoría de nosotros damos por hecho muchas capacidades que nos mantienen en nuestra vida diaria, sin pensar que en cualquier momento podemos llegar a perderlas. Sería una situación que nos obligaría a tener que readaptarnos a un nuevo estilo y método de vida. Nunca valoramos lo importante que son ciertas aptitudes o lo mucho que las necesitamos hasta que las perdemos o conocemos a alguien que las pierde. Yo reconozco ser una más de este inmenso grupo.
            Pero una de las ventajas de una profesión relacionada con la salud es que te permite percibir de cerca esos cambios que producen la readaptación de la vida de muchos pacientes. Porque, es innegable, muchos de estos cambios se nos comunican y/o tienen lugar en un hospital. La observación es una de las unidades del hospital donde estos cambios suelen suceder y suelen ser graves: pacientes que descubren que tienen alguna patología o que alguna que creían haber superado reaparece, familias enteras que se tienen que adaptar al nacimiento de un nuevo miembro o a la pérdida de uno. Como profesionales de la salud, podemos dejar que estas percepciones nos guíen y nos hagan valorar mejor lo que no vemos o por el contrario podemos ignorarlas y dejar que nuestra vida continúe igual. Quiero presentar a continuación un caso práctico que ejemplifica uno de estos cambios y que, reconozco, me han afectado realmente.
            Se trata de M.I. una mujer con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Ingresó de urgencia por una gran disnea, saturación de oxígeno de 91%, eupneica y con tensión arterial de 150/100mmHg. En la exploración diagnóstica se encontró inflamación ocasionada por el carcionoma que ocluía la garganta en la zona de la laringe impidiendo la correcta ventilación de la paciente. Por ese motivo se decidió realizar una traqueotomía de urgencia para posibilitar la oxigenación hasta que la inflamación se redujera. 


            Tras la intervención quirúrgica, en la que se la colocó una cánula del nº6 no fenestrada, la paciente regresó a la unidad de observación. Sus constantes habían mejorado:

• Saturación de oxígeno: 96% con mascarilla de traqueotomía tipo Venturi al 50% y 12 litros/min
• Frecuencia cardíaca: 79 lpm
• Frecuencia respiratoria: 25 rpm
• Tensión arterial: 127/75 mmHg

            Tenía establecido un protocolo de actuación ante el dolor post-quirúrgico que se conoce como "Protocolo B". En el cual se administran de forma alterna y pautada metamizol y paracetamol, además de omeprazol. También tiene analgésico (dexketoprofeno) de rescate en caso de mucho dolor. Y por supuesto, corticoides para reducir la inflamación tanto la resultante de la intervención quirúrgica como la que ya tenía la paciente previamente. Además de estar con el cabecero elevado para favorecer la ventilación. 

            Tenía que estar constantemente monitorizada, sobretodo la saturación de oxígeno, por ello se la ubicó cerca del control de enfermería, para así poder vigilar frecuentemente sus constantes. Comenzamos precozmente con la reducción de la oxigenoterapia para favorecer la oxigenación autónoma de la paciente. Para ello redujimos a la par los litros de flujo de oxígeno y el porcentaje de concentración del sistema Venturi. Al final conseguimos unas saturaciones óptimas (97%) con la mascarilla al 28% y 3 litros/min.

            Otro de nuestros objetivos fue controlar la tolerancia oral alimenticia. Siempre se trata de algo importante en el periodo post-operatorio, pero en este caso me parecía que era aún más importante. Era una paciente intervenida en la zona de la garganta, lo cual haría que tuviera esa zona sensible e inflamada. Habíamos de tomar la precaución de que no fuera una comida ni muy líquida ni muy sólida y que la temperatura fuera la adecuada para no irritar el lecho quirúrgico. Con un puré conseguimos una buena tolerancia oral, a pesar de que la paciente tomó poco de él, pero esto fue debido a que la costaba tragar más que a otro motivo.

            Este es un resumen bastante conciso del caso de la paciente, sin embargo, algo que no se tiene en cuenta cuando lo lees y ni siquiera cuando lo valoras (como me pasó a mi) fue que la paciente estaba en medio de una fase de cambios: de repente no podía hablar. Puede que nadie considere esto como un aspecto relevante a la hora de realizar cuidados postquirúrgicos, pero a mi me afectó e impresionó casi más que el resto de los cuidados. Solo podía pensar en que esta mujer había ingresado esta mañana pudiendo expresarse y hablar a su gusto y a ultima hora de la tarde ya no podía hacerlo.

             Es un cambio muy importante. Yo no paraba de observar a la paciente desde el control de enfermería intentando imaginarme en su situación y en cómo me expresaría. Solo podía pensar en no haber dicho palabras a tiempo a la gente que quiero. También pensaba en cómo cambia el mundo. Dentro del hospital la paciente tendría problemas para avisar de dolor, de incomodidad o de alguna otra necesidad a menos que alguien la esté mirando en ese preciso momento. 

            Pero es fuera del hospital donde esa mujer podría encontrarse más barreras. Me parecía muy duro tan solo imaginarme la limitación que el silencio supone en el trabajo,  en tus actividades diarias, como ir a comprar por ejemplo, y por supuesto en las relaciones personales. Y éste es el aspecto en que más me afectaba pensar. Antes de este caso no valoraba la satisfacción de poder hablar con alguien querido y expresarme verbalmente. Tampoco me parecía relevante la facilidad de comunicación con alguien querido que puede hablar. Pero si me imagino en la situación de la paciente o de sus hijos, es un cambio brusco. Tengo claro que no voy a menospreciar nunca más el valor de tener voz y de escucharla.

            Pero por supuesto, a todos los cambios hay que adaptarse. No significa que por ser un cambio que ni esperabas y ni comprendieras su importancia de repente tengas que terminar tu vida tal y como la conocías. En el caso de la paciente la fueron a visitar su hija y su marido. Ellos ya sabían que M.I. no podía hablar, al menos de momento y sin entrenamiento. Pero es en esas situaciones cuando descubres que si alguien quiere hablar contigo, lo va a conseguir, con los métodos que sean. Por eso, aunque de forma limitada, consiguieron comunicarse y expresarse apoyo los unos y los otros a parte de hacernos preguntas sobre su situación para informarse más. Ver eso, y como trataron el asunto con total naturalidad para no hacer sentir a la paciente mal, me supuso una grata sorpresa. No porque no esperara que actuaran así, si no porque era exactamente  como deseaba que lo hicieran.

            Ante todo creo que la situación de esta paciente fue óptima gracias a su situación familiar de apoyo. Pero como personal de enfermería tenemos que saber hacer frente a situaciones en las que el estado familiar no sirva de soporte. 

            El ejemplo de esta paciente me ha servido para valorar otros aspectos de los cuidados a los pacientes traqueostomizados que no se refiere solo a la esfera biológica-física (cuidados de la cánula, de la herida quirúrgica, retirada, etc), si no también a la mental psicológica. Éstas esferas en este tipo de pacientes harían referencia a diagnósticos de enfermería como:

• Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad (traqueostomía)
• Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía)
• Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal
• Riesgo de deterioro de la interacción social r/c barreras en la comunicación

            Y, por tanto, si son diagnósticos de enfermería significa que nosotros como profesionales podemos intervenir en ellos para tratarlos y prevenirlos. Y para ello se necesita primero reconocer que esos diagnósticos existen y que en pacientes traqueostomizados son muy importantes.

            Es muy similar a lo que muchos profesores nuestros dicen: "no os quedéis en las técnicas". Puede que yo supiera como realizar los cuidados de una cánula traqueal y como prevenir las complicaciones derivadas de ellas. Pero sé que ahora, gracias a este caso concreto, podré ver al paciente como un todo y tener en cuenta en todo momento el aspecto mental y social de esta intervención, porque sé como me gustaría que me trataran a mi si yo me encontrara en esa situación (que a mi personalmente me resultaría muy dura de soportar).

            Para realizar los cuidados de una traqueotomía y de un paciente traqueostomizado existen muchos protocolos. Pero creo que, aunque muchos incluyen la esfera psico-social en ellos, no está de más interiorizar lo dura que debe ser la fase por la que están pasando para así guiar mejor nuestros cuidados. Un buen protocolo, en el que poder apoyarnos y que respeta al paciente holísticamente como un ser bio-psico-social, además de incluir una guía para el paciente es:

Hospital Universitario Gregorio Marañón. Cuidados del paciente traqueostomizado [manual en internet*]. 2ª Ed. Madrid: Dirección de Enfermería; 2008 [consultado el 26 enero 2013]. Disponible en el siguiente enlace: Manual de Cuidados del Paciente Traqueostomizado

FARMACOLOGÍA EN LA URGENCIA

            Estas dos próximas semanas estaré en un área de la Urgencia diferente a la zona de Boxes donde había estado. Esta mini-unidad dentro de la unidad de urgencias se llama Observación. Y, como su nombre indica, aquí ingresan a los pacientes que, por sus patologías o sospechas de patologías, necesitan una vigilancia constante. Y dicha vigilancia no puede ser realizada en la zona de Boxes, donde la división de la infraestructura, la cantidad de  pacientes y de recursos tecnológicos no lo facilita.

            Esta zona consta de un control central, de enfermería y medicina, rodeado de 20 camas, la gran mayoría en primera linea de observación. Cuatro de ellas además se encuentran en habitaciones aisladas aunque visibles, para aquellas personas que necesiten aislamiento o privacidad, por ser un paciente terminal por ejemplo.

            Es por tanto muy diferente al área donde he estado hasta ahora. Aquí prima la vigilancia del paciente y por tanto necesitas empaparte de su historia clínica para poder realizar un abordaje completo del paciente sin olvidar ningún detalle importante. También los pacientes suelen tener reagudizaciones de sus patologías más a menudo. Y, por lo que me han contado, también suelen pasar a estado crítico de un momento a otro sin ningún preaviso.
            Cuando esto ocurre, he visto que aquí en seguida el enfemero trae medicación suficiente y de sobra para poder remontar al paciente. Por ejemplo, ante una situación de síncope, se prepararon diferentes soluciones hídricas (suero salino fisiológico, suero glucosado y voluvén) para su inmediata perfusión. Y, aunque el enfermero no sabía cual solución iba a pautar el médico, estaba seguro de que se encontraba entre las que había traído. También he visto como el médico encargado del paciente crítico pauta en voz alta alguna medicación (sobre todo las vasoactivas) y el enfermero la prepara con su dilución sin que nadie le diga nada.
            Es decir, en una situación de crisis los enfermeros saben perfectamente las concentraciones mínimas, los ritmos y el medio de dilución, y lo hacen todo automáticamente. Y si yo me paro a pensarlo, no se hacerlo. Quiero decir, me conozco las concentraciones mínimas de algunos fármacos, al igual que las recomendaciones en cuanto al ritmos de perfusión. Pero, si soy sincera, en una situación en que un paciente agrave a un estado crítico, no se si tendré la seguridad suficiente y confianza en mis conocimientos como para hacer lo que ellos hacen. Estoy tan insegura que hasta he llegado a soñar con que delante de mí tenía lugar una parada cardiorrespiratoria y se me olvidaba por completo los nombres de los fármacos. Esto puede ser una exageración, pero me alienta a conseguir la información necesaria para que nunca me pase.
            Es por esto que me ha parecido recomendable comenzar a formarme un poco más concienzudamente en la farmacologia intravenosa de la urgencia. Puesto que nunca hemos dado en el temario de la carrera farmacología aplicada, he decidido realizar una búsqueda biliográfica actualizada y fiable que me ayude con este tema.
            A continuación muestro un resumen de alguno de los fármacos más utilizados en situaciones de urgencia mediante la vía intravenosa, recalcando aquellos que he visto utilizar:

Fármaco	Indicaciones	Dosis	Recomendado		Dilución	Ritmo
Adenosina	TSVP	10mg	Lavar con SF después		NO	Bolo (>2seg)
		15mg
		20mg
Adrenalina	Shock anafiláctico, broncoespasmo severo.	0,3 – 0,5 mg	Dmáx 1,5mg	NMF	9 ml SF ó SG5%	Bolo
	PCR	1mg	Lavar después con SF		NO	Bolo c/3-5'
Amiodarona	Fibrilación auricular, SWPW. TSVP	5mg/kg	NMF		250ml SG5%	120-250 ml/h
	PCR	300mg			20ml SG5%	Bolo rápido
		150mg (si PCR sigue tras 15')
Atropina	Bloqueo Av y Bradiarritmia	0’5mg-1mg	NMF Dmáx: 2mg		1mg + 9ml SF	C/ 5’
Digoxina	Arritmia auricular. IC	0,25 – 0,5 mg	NMF		1mg /10ml SF	10min
Dopamina	IC. IRA. Shock o hipotensión grave	2-5 µgr /kg/min	NMF		200mg/250ml SF	SAB
Nitro-glicerina	EAP, HTA de emergencia hipertensión Pulmonar, IC	5-10 µgr /min	NMF. EV.		Cmáx: 0'4mg/ml (100mg en 250cc SG5%)	SAB
Nitro-prusiato	Urgencias HTA. Aneurisma de aorta. IC	3 µgr kg/min	NMF. APL		50mg en 500ml SG5%	3-60 ml/h
Nor-adrenalina	Hipotensión aguda. Shock Cardiogénico y séptico.	2-20 µgr /min			10mg en 490ml SG5%	6-60 ml/h
Propanolol	Angor. HTA. IAM. TV.	1mg	Dmáx 0’1mg/kg		NO	Bolo (1’) c/5’
Verapamilo	Angor. FA. HHTA. IAM. TSVP.	5-10mg	Dmáx 30mg. NMF		NO	Bolo (3’) c/30’

Para comprender mejor la guía resumen existen algunas siglas que debería aprenderme, ya que se suelen escribir así regularmente:

• TSVP: taquicardia supraventricular paroxística
• HTA: hipertensión arterial
• NMF: no mezclar con otros fármacos
• Dmáx: dosis máxima
• EV: en envase de vidrio
• APL: administrar protegido de la luz
• SWPW: síndrome Wolf-Parkinson-White
• IC: insuficiencia cardíaca
• FA: fibrilación auricular
• IAM: infarto agudo de miocardio
• SAB: siempre administrar en bomba
• SG: suero glucosado
• SF: suero salino fisiológico
• EAP: edema agudo de pulmón
• PCR: parada cardio respiratoria
• IRA: insuficiencia renal aguda

            Faltan muchos fármacos que también se utilizan en la urgencia. De momento estos que aquí aparecen son un resumen, que puede ir aumentando a medida que vea la utilización de otros fármacos en la práctica. Creo que lo más importante que debo aprender de esta experiencia y de la búsqueda bibliográfica, para mi futuro profesional, son las especificidades como aquellos fármacos que tienen que diluirse en suero glucosado o pasarse a ritmo lento.
            Para encontrar los datos necesarios he acudido directamente a la ficha técnica de los medicamentos y a guías de farmacología en urgencias:

• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS [sede Web*]. España: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; [consultada 23-24 Enero 2013]. Centro de información online de medicamentos CIMA. Disponible en: www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion
• Marco Aguilar P, Ochoa Gómez J, Ramírez Sáenz J, Rubio García P. Guía para la administración de fármacos en la urgencia [monografía en internet*]. Logroño: Servicio Riojano de Salud; 2003 [consultado 23-24 Enero 2013]. Disponible en: www.riojasalud.es/ficheros/guia_urgencias.pdf

PUÑOPERCUSIÓN

            Antes de empezar el rotatorio yo ya tenía claro que la unidad de urgencias no tiene  nada que ver con lo que se muestra en las películas. Las palas del desfibrilador no se frotan, no te pones encima del paciente a dar masaje cardíaco y a cada segundo no se abren las puertas mostrándonos a pacientes de accidentes inverosímiles.

            Pero siempre quedan detalles, en los que no se muy bien donde se separa la realidad de la ficción. Uno de ellos es la técnica de puñopercusión, o también conocida como golpe precordial. Para recordar, se trata de una técnica mediante la cual se aplica un golpe en la región esternal con el objeto de

provocar un estímulo eléctrico que pueda inducir un cambio en el ritmo cardíaco. La energía mecánica inducida por el golpe se transforma en una corriente eléctrica de
corta duración.

            Dejo claro que en ninguno de mis apuntes de la universidad, ni en muchos de los protocolos de RCP que he consultado hablan de esa técnica. Pero evidentemente todos la conocemos, ¿en mi caso? Por las películas por supuesto. 
            Sin embargo, no por eso se trata de una técnica sólo utilizada en la ficción. Es, en cambio, un asunto que genera mucha controversia, no podía ser menos.
           Según el Algoritmo Universal del Soporte Vital Avanzado (AUSVA) del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), la puñopercusión se considera una técnica de recomendación Clase I en caso de parada presenciada. En paradas que no se presencian y en niños, la recomendación pasa a ser de Clase IIb. Sin embargo, incluso dentro de este artículo existen controversias:

"La AHA (American Heart Association) considera el puñetazo precordial como técnica optativa en la parada presenciada monitorizada, siendo Clase IIb en pacientes sin pulso mientras no sea posible la desfibrilación."

            Sin embargo, en la guía 2010 del ERC (European Resucitation Council), hay cambios en las recomendaciones, respecto a ediciones anteriores, que atañen al golpe precordial. Según esta nueva guía, ha disminuido el énfasis respecto a esta técnica. Según la traducción autorizada al español, se indica que:

"Un golpe precordial único tiene una tasa de éxito de cardioversión de un ritmo desfibrilable muy baja y sólo es probable que funcione si se da en los primeros pocos segundos del comienzo de un ritmo desfibrilable. Tiene más éxito con la TV sin pulso que con la FV. La administración de un golpe precordial no debe demorar la petición de ayuda ni el acceso a un desfibrilador. Así pues, sólo es un tratamiento apropiado cuando hay varios clínicos presentes en una parada presenciada, monitorizada y cuando no hay un desfibrilador inmediatamente a mano. En la práctica, esto sólo es probable que ocurra en un entorno de cuidados críticos, tales como el departamento de Urgencias o la UCI."

            En resumen, existen unas situaciones limitadas en las que está indicada esta técnica. Y a pesar de ello está comprobado que su eficacia no es muy elevada. Por ello se recomienda utilizar si la situación cumple los siguientes requisitos:

• Ser profesional sanitario cualificado
• Parada cardio respiratoria presenciada
• Ritmo desfibrilable. Más recomendada en taquicardia ventricular sin pulso que en fibrilación ventricular.
• Previsión de retraso o no presencia de desfibrilador.
• Elección individual del profesional

            A continuación muestro un ejemplo de algoritmo de RCP que incluye la utilización del golpe precordial:

   Algoritmo de actuación en el soporte vital avanzado (según las

recomendaciones del European Resuscitation Council)

            Por tanto, aunque depende de la elección de cada uno, me parece necesario que los profesionales sanitarios sepan cómo realizar esta técnica, por si algún día se presenta la situación y está indicado utilizarla.

            Según la bibliografía, se debe dar un golpe seco en la mitad inferior del esternón, con el borde cubital del puño (bien cerrado), desde una altura de aproximadamente 20 cm.  Retirar el puño de inmediato para permitir reexpansión del tórax tras la compresión.

            Ésta es la bibliografía que me ha ayudado a esclarecer este asunto de la puñopercusión:

• Nolan JP, Deakin CD. Recomendaciones 2005 del European Resuscitation Council sobre Resucitación Cardiopulmonar. Sección 3. Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S25-37. Disponible en: www.seslap.com/seslap/html/fcontinuada/pdf/nr_rcp.pdf
• Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion and Pacing. Resuscitation 2010;81. Disponible en: resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572(10)00434-X/pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-3-electrical-therapies-automated-external-defibrillators-defibrillation-cardioversion-and-pacing
• Vivas Tovar ME, Perez Ortega S, Vidorreta Gracia S. Actuación en reanimación cardiovascular. En: Portuondo Maseda MT, Martínez Castellanos T, Delgado PAcheco J, García Hernández P, Gil Alonso D, Mora Pardo JA et al (eds). Manual de enfermería - prevención y rehabilitación cardíaca. Madrid: Asociación Española de Enfermería en Cardiología: 2009. 413-421 pgs.
• Velasco Vaquero M, Serrano Moraza A, Juárez Alonso S, Perianes Matesanz JF, Franco Sorolla JM. Algoritmo universal del soporte vital avanzado (AUSVA) del ILCOR. Emergencias. 1997; 9 (6): 341-343. Disponible en: 2011.semes.org/revista/vol09-6/9-11.pdf
• Avellanas Chavala ML, Gómez Serigó L. Soporte vital avanzado. JANO ESPECIAL 2002 [consultado el 19 Enero 2013]; 63 (1436).