PARADA RESPIRATORIA

Lo primero que pensé al llegar a la unidad de urgencias es que iba a ver muchas situaciones críticas, como paradas cardio-respiratorias. Era algo que me asustaba bastante, puesto que son momentos en los que no tienes tiempo de equivocarte y debes actuar con mucha seguridad y precisión. Sin embargo mis ganas de vivir, por fin, una situación crítica en un paciente, para así poder observar la intervención de los profesionales, superaban con creces el temor a que ocurriera en mi presencia. Porque, en todo el tiempo que llevo en prácticas, nunca he visto una parada cardio-respiratoria. Y de momento parece que seguirá siendo así, pero al menos en mi segundo día en la urgencia he podido observar una parada respiratoria y la actuación de los profesionales ante esta complicación.

Se trataba de una mujer de 75 años que ingresaba en la urgencia por mareos y cefaleas de dos días de evolución, con apariencia de mal estado general, razón por la cual se la clasificó  por lo como nivel de gravedad naranja en el Triage. En la valoración física tenía una leve hipertensión con taquicardia, con normoglucemia y normotermia. La paciente estaba orientada pero  con un nivel de consciencia fluctuante.

A pesar de los requerimientos de asistencia por parte de la paciente y sus familiares, la visita médica se retrasó debido a la situación de la unidad. El estado general de la paciente había ido empeorando durante este tiempo. Así pues, cuando la residente de medicina se acercó a hacerle la valoración, la paciente sufrió una parada respiratoria con pérdida total del nivel de consciencia.

En un principio se realizaron todas las maniobras necesarias del soporte vital avanzado, llevando a la paciente al box de Críticos, que cuenta con material más especializado. Ahí se comprobó que se trataba únicamente de un paro respiratorio sin cese de la actividad eléctrica cardíaca. Se produjo un aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.

He consultado cierta bibliografía para poder analizar correctamente la situación vivida y relacionarla con la teoría existente. La bibliografía que he encontrado y que más me ha ayudado a comprender mejor la situación de paro respiratorio y su tratamiento han sido las siguientes:

·         Manual de primeros auxilios. Parada cardio-respiratoria [monografía en internet*]. Ayamonte: Cruz Roja Española Asamblea Local de Ayamonte; [fecha de consulta 10 Enero 2013]. Disponible en: www.cruzrojaayamonte.org/manual/manual4.htm#mani1

·         Nodal Leyva PE, López Héctor JG, de La Llera Domínguez G. Paro cardiorrespiratorio (PCR). Etiología. Diagnóstico. Tratamiento. Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4).

·         Pardo C, Muñoz T, Chamorro C. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva. 2006; 30(8): 379-385. Disponible en: scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004&lng=es

·         Portela M, Bugarín R. Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias. Guías Clínicas. Fisterra.com 2006; 6 (50)

·         Quintero Cifuentes IF, Salamanca N, Cabrera R, Castañeda MI. Intubación orotraqueal en urgencias. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Cauca [revista en internet] Septiembre 2007 [consultada el 10 Enero 2013]; 9 (3): [16pags]. Disponible en: www.facultadsalud.unicauca.edu.co/Revista/PDF/2007/090309200701.pdf

Según esta bibliografía consultada, las causas más comunes de parada respiratoria pueden clasificarse en neurológicas, mecánicas y musculares, y pueden ser:

·         Ahogamiento.

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·         Cuerpos extraños en vías respiratorias

·         Inhalación de vapores o gases irritantes.

·         Estrangulamiento.

·         Intoxicación por alcohol.

·         Dosis excesiva de medicamentos.

·         Quemadura eléctrica.

·         Traumatismos.

·         Shock.

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·         Insolación o congelamiento.

·         Quemaduras.

·         Inflamación de garganta.

·         Obstrucción de la garganta por caída de la lengua.

·         Falta de oxígeno

·         Ataque cardíaco

En el caso de la paciente se trató de una depresión neurológica que produjo una reducción del correcto funcionamiento del aparato respiratorio, es decir, ahogamiento por causa neurológica.

Las manifestaciones clínicas en el caso de la paciente coincidieron con la mayoría de las encontradas en la bibliografía. La paciente tenía ausencia de patrón respiratorio, pérdida de consciencia, cianosis periférica en dedos y taquicardia de compensación.

De primera elección ante este paro respiratorio se realizó una tracción frente-mentón para abrir al máximo las vías respiratorias. Después se mantuvo la ventilación manual con un balón de resucitación autoinflable, o ambú, conectado a reservorio de oxígeno. En un principio se hizo con la mascarilla directamente sobre nariz y boca. Posteriormente, al intuir que podría existir taponación de la vía aérea por parte de la lengua (que puede caer hacia atrás) se colocó una cánula orofaríngea (cánula de Guedel). Y se siguió ventilando manualmente, fijando de nuevo la mascarilla del ambú a la nariz y boca de la paciente.

Al ver que la paciente no remontaba su estado en cuanto a saturación de oxígeno, posteriormente eligieron como tratamiento ante esta situación una intubación orotraqueal con aspiración de posibles secreciones que pudieran entorpecer la respiración de la paciente. Qué, según la bibliografía se trata de uno de los procedimientos cuyas indicaciones son:

• Siempre durante la reanimación cardiopulmonar avanzada (el caso concreto de nuestra paciente)
• Presentar episodios de apnea (también relacionado con la paciente del caso)
• Disminución del nivel de la conciencia con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8.

Esta técnica la realizó principalmente el médico, con la ayuda de la enfermera. Una vez colocado el larignoscopio, la enfermera se encargó de mantenerlo fijo mientras el médico introducía el tubo orotraqueal. Posteriormente la enfermera introducía los 10cc de aire para el balón de taponamiento del tubo. Y, por último, al tiempo que el médico retiraba el laringoscopio la enfermera fijó el tubo a la cara del paciente y conectó el ambú para seguir con la ventilación manual. Esta tarea procedió a continuarla el médico, mientras la enfermera aprovechaba para aspirar unas pocas acumulaciones de secreciones salivares del paciente para evitar la broncoaspiración. Después, se volvió a colocar una cánula de Guedel para impedir que la paciente cerrara la mandíbula y apretara el tubo.

Mientras todo esto ocurría (la intubación y ventilación) otro enfermero se encargó de la canalización de una vía venosa periférica, muy importante en estas situaciones. Por esta vía se administró un anestésico con el objetivo de dormir al paciente (propofol) y un miorrelajante (rocuronio) para conseguir la relajación de la musculatura torácica del paciente y evitar molestias.

Y además, a pesar de la continua administración de sedación, la paciente parecía dar muestras de incomodidad o dolor, como inquietud motora, movimientos con la lengua y mandíbula para expulsar el tubo orotraqueal, contracciones de musculatura facial y leve aumento de frecuencia cardíaca.

Según mi búsqueda bibliográfica, existen escalas de valoración del dolor en inconsciencia indicadas por muchos autores para utilizarlas en unidades de críticos, urgencias, etc. Una de estas escalas recomendadas es la de Campbel:

Según esta valoración, la paciente (en teoría sedada) tenía puntuación 4, lo que indicaba un dolor moderado. Por ello se le administró un anestésico opioide (fentanilo).

Al final, se mantuvo a la paciente con ventilación asistida mientras se la realizaban las pruebas y se la derivaba a la Unidad de Cuidados Críticos para una vigilancia más exhaustiva.

Después de todo, la situación sí que fue bastante rápida. Y, aunque a mí me pareció un caos con tantos profesionales sanitarios pululando alrededor de la paciente, se coordinaron todos muy bien dándose órdenes concisas e instrucciones detalladas entre todos ellos. Cada profesional ocupó su lugar y realizó las tareas que de cada uno se esperaba ante estas situaciones de urgencias.

Yo me mantuve en un espacio apartado, ayudando en el traslado y el aporte de materiales necesarios para los procedimientos que se lea realizaron. Pero sobre todo, me mantuve observando la situación, absorbiendo cada detalle de lo que veía e integrando en mis nervios la rapidez de movimiento que percibía en los demás. Me descubrí a mí misma intentando ir un paso por delante en mi mente, previendo lo siguiente que creía que harían los enfermeros, utilizando para ello mis conocimientos teóricos. Así que espero que la siguiente vez que tenga lugar una situación similar, pueda integrarme un poco más en el soporte vital del paciente ayudando con todo aquello que ya sabía y en aquello que he aprendido de esta vez.