Pero una de las ventajas de una profesión relacionada con la salud es que te permite percibir de cerca esos cambios que producen la readaptación de la vida de muchos pacientes. Porque, es innegable, muchos de estos cambios se nos comunican y/o tienen lugar en un hospital. La observación es una de las unidades del hospital donde estos cambios suelen suceder y suelen ser graves: pacientes que descubren que tienen alguna patología o que alguna que creían haber superado reaparece, familias enteras que se tienen que adaptar al nacimiento de un nuevo miembro o a la pérdida de uno. Como profesionales de la salud, podemos dejar que estas percepciones nos guíen y nos hagan valorar mejor lo que no vemos o por el contrario podemos ignorarlas y dejar que nuestra vida continúe igual. Quiero presentar a continuación un caso práctico que ejemplifica uno de estos cambios y que, reconozco, me han afectado realmente.
Se trata de M.I. una mujer con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Ingresó de urgencia por una gran disnea, saturación de oxígeno de 91%, eupneica y con tensión arterial de 150/100mmHg. En la exploración diagnóstica se encontró inflamación ocasionada por el carcionoma que ocluía la garganta en la zona de la laringe impidiendo la correcta ventilación de la paciente. Por ese motivo se decidió realizar una traqueotomía de urgencia para posibilitar la oxigenación hasta que la inflamación se redujera.
Tras la intervención quirúrgica, en la que se la colocó una cánula del nº6 no fenestrada, la paciente regresó a la unidad de observación. Sus constantes habían mejorado:
- Saturación de oxígeno: 96% con mascarilla de traqueotomía tipo Venturi al 50% y 12 litros/min
- Frecuencia cardíaca: 79 lpm
- Frecuencia respiratoria: 25 rpm
- Tensión arterial: 127/75 mmHg
Tenía establecido un protocolo de actuación ante el dolor post-quirúrgico que se conoce como "Protocolo B". En el cual se administran de forma alterna y pautada metamizol y paracetamol, además de omeprazol. También tiene analgésico (dexketoprofeno) de rescate en caso de mucho dolor. Y por supuesto, corticoides para reducir la inflamación tanto la resultante de la intervención quirúrgica como la que ya tenía la paciente previamente. Además de estar con el cabecero elevado para favorecer la ventilación.
Tenía que estar constantemente monitorizada, sobretodo la saturación de oxígeno, por ello se la ubicó cerca del control de enfermería, para así poder vigilar frecuentemente sus constantes. Comenzamos precozmente con la reducción de la oxigenoterapia para favorecer la oxigenación autónoma de la paciente. Para ello redujimos a la par los litros de flujo de oxígeno y el porcentaje de concentración del sistema Venturi. Al final conseguimos unas saturaciones óptimas (97%) con la mascarilla al 28% y 3 litros/min.
Otro de nuestros objetivos fue controlar la tolerancia oral alimenticia. Siempre se trata de algo importante en el periodo post-operatorio, pero en este caso me parecía que era aún más importante. Era una paciente intervenida en la zona de la garganta, lo cual haría que tuviera esa zona sensible e inflamada. Habíamos de tomar la precaución de que no fuera una comida ni muy líquida ni muy sólida y que la temperatura fuera la adecuada para no irritar el lecho quirúrgico. Con un puré conseguimos una buena tolerancia oral, a pesar de que la paciente tomó poco de él, pero esto fue debido a que la costaba tragar más que a otro motivo.
Este es un resumen bastante conciso del caso de la paciente, sin embargo, algo que no se tiene en cuenta cuando lo lees y ni siquiera cuando lo valoras (como me pasó a mi) fue que la paciente estaba en medio de una fase de cambios: de repente no podía hablar. Puede que nadie considere esto como un aspecto relevante a la hora de realizar cuidados postquirúrgicos, pero a mi me afectó e impresionó casi más que el resto de los cuidados. Solo podía pensar en que esta mujer había ingresado esta mañana pudiendo expresarse y hablar a su gusto y a ultima hora de la tarde ya no podía hacerlo.
Es un cambio muy importante. Yo no paraba de observar a la paciente desde el control de enfermería intentando imaginarme en su situación y en cómo me expresaría. Solo podía pensar en no haber dicho palabras a tiempo a la gente que quiero. También pensaba en cómo cambia el mundo. Dentro del hospital la paciente tendría problemas para avisar de dolor, de incomodidad o de alguna otra necesidad a menos que alguien la esté mirando en ese preciso momento.
Pero es fuera del hospital donde esa mujer podría encontrarse más barreras. Me parecía muy duro tan solo imaginarme la limitación que el silencio supone en el trabajo, en tus actividades diarias, como ir a comprar por ejemplo, y por supuesto en las relaciones personales. Y éste es el aspecto en que más me afectaba pensar. Antes de este caso no valoraba la satisfacción de poder hablar con alguien querido y expresarme verbalmente. Tampoco me parecía relevante la facilidad de comunicación con alguien querido que puede hablar. Pero si me imagino en la situación de la paciente o de sus hijos, es un cambio brusco. Tengo claro que no voy a menospreciar nunca más el valor de tener voz y de escucharla.
Pero por supuesto, a todos los cambios hay que adaptarse. No significa que por ser un cambio que ni esperabas y ni comprendieras su importancia de repente tengas que terminar tu vida tal y como la conocías. En el caso de la paciente la fueron a visitar su hija y su marido. Ellos ya sabían que M.I. no podía hablar, al menos de momento y sin entrenamiento. Pero es en esas situaciones cuando descubres que si alguien quiere hablar contigo, lo va a conseguir, con los métodos que sean. Por eso, aunque de forma limitada, consiguieron comunicarse y expresarse apoyo los unos y los otros a parte de hacernos preguntas sobre su situación para informarse más. Ver eso, y como trataron el asunto con total naturalidad para no hacer sentir a la paciente mal, me supuso una grata sorpresa. No porque no esperara que actuaran así, si no porque era exactamente como deseaba que lo hicieran.
Ante todo creo que la situación de esta paciente fue óptima gracias a su situación familiar de apoyo. Pero como personal de enfermería tenemos que saber hacer frente a situaciones en las que el estado familiar no sirva de soporte.
El ejemplo de esta paciente me ha servido para valorar otros aspectos de los cuidados a los pacientes traqueostomizados que no se refiere solo a la esfera biológica-física (cuidados de la cánula, de la herida quirúrgica, retirada, etc), si no también a la mental psicológica. Éstas esferas en este tipo de pacientes harían referencia a diagnósticos de enfermería como:
- Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad (traqueostomía)
- Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía)
- Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal
- Riesgo de deterioro de la interacción social r/c barreras en la comunicación
Y, por tanto, si son diagnósticos de enfermería significa que nosotros como profesionales podemos intervenir en ellos para tratarlos y prevenirlos. Y para ello se necesita primero reconocer que esos diagnósticos existen y que en pacientes traqueostomizados son muy importantes.
Es muy similar a lo que muchos profesores nuestros dicen: "no os quedéis en las técnicas". Puede que yo supiera como realizar los cuidados de una cánula traqueal y como prevenir las complicaciones derivadas de ellas. Pero sé que ahora, gracias a este caso concreto, podré ver al paciente como un todo y tener en cuenta en todo momento el aspecto mental y social de esta intervención, porque sé como me gustaría que me trataran a mi si yo me encontrara en esa situación (que a mi personalmente me resultaría muy dura de soportar).
Para realizar los cuidados de una traqueotomía y de un paciente traqueostomizado existen muchos protocolos. Pero creo que, aunque muchos incluyen la esfera psico-social en ellos, no está de más interiorizar lo dura que debe ser la fase por la que están pasando para así guiar mejor nuestros cuidados. Un buen protocolo, en el que poder apoyarnos y que respeta al paciente holísticamente como un ser bio-psico-social, además de incluir una guía para el paciente es:
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Cuidados del paciente traqueostomizado [manual en internet*]. 2ª Ed. Madrid: Dirección de Enfermería; 2008 [consultado el 26 enero 2013]. Disponible en el siguiente enlace: Manual de Cuidados del Paciente Traqueostomizado
Muy buena reflexión, sigue trabajando asi
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