VÍA INTRAÓSEA

            Esta semana estoy en el área de urgencias pediátricas. No es que precisamente no me diera miedo o respeto este área, pero reconozco que siempre me ha gustado la zona de pediatría en cuanto a actividad enfermera se refiere. Es por eso que desde que empecé, lo esperaba con gusto pero siempre con respeto. No me da miedo interactuar con bebés, niños o adolescentes, sólo me da cierto respeto actuar como enfermera con ellos. Imagino que a las enfermeras que más práctica tienen con niños ese miedo lo habrán ido perdiendo, pero también supongo que hay algunas enfermeras que a pesar de su experiencia siguen sintiendo cierto reparo a trabajar con esas edades. Yo de momento correspondo al grupo de mínima experiencia, pero con ganas de trabajar con pacientes pediátricos. Y espero que esta semana de prácticas me resulten enriquecedoras y alienten mi deseo de saber como actuar como enfermera con los niños.
            Hay que reconocer que todo es muy diferente en pediatría, es como si tuviera que olvidarme de la mayoría de lo aprendido en el resto de los rotatorios de la urgencia y empezar casi de cero. Es por eso que en cuanto llegué quise mirarme los protocolos de actuación que existen en la unidad. También me repasé las dosis pediátricas de los fármacos orales, intravenosos y nebulizados que me comentaron los enfermeros que eran los más utilizados en este área.
            Y por supuesto, repasé el soporte vital básico y avanzado pediátrico. Al leer ese protocolo me di cuenta de la importancia que cobraba la vía intravenosa. Ya de por sí suponía que no era cosa fácil en un niño, sobre todo cuando más pequeño. Pero descubrí, que en esa unidad se maneja mucho la vía intraósea como alternativa a la intravenosa. Según el propio protocolo se indica que si en 90 segundos, en una situación de parada, no se ha podido canalizar la vía venosa que se haya localizado, se procederá a la siguiente opción de administración farmacológica: la vía intraósea.

            Por supuesto, no creo ni que vaya a presenciar una colocación ni que llegué yo a hacerla, pero reconozco que si tuviera la ocasión, no se ni cómo se realiza, ni que formas y/o medidas existen. Preguntando a una enfermera me enseñó las opciones de las que dispone el hospital, y, de las dos modalidades que he encontrado que pueden ser los dispositivos de colocación de la vía, según parecían, estos eran de formato manual.

            Investigando me enteré de que esta vía es de segunda elección sobre todo en menores de 5 años. Y que además no sólo servía para la administración de fármacos y líquidos parenterales, si no también como método de extracción sanguínea para analíticas. En el caso de la administración de fármacos evitamos también el primer paso hepático, con lo que podemos alcanzar concentraciones plasmáticas casi similares a las de una vía venosa central.
            Pero, debemos saber también que existen ciertas contraindicaciones, algunas imagino que son más probables que otras en edades pediátricas:

• Nunca debe utilizarse en un hueso fracturado o puncionado previamente. 
• Ha de evitarse en lugares con signos de infección o celulitis o en una zona quemada. 
• Huesos perforados con anterioridad
• No emplear en extremidades con interrupción vascular traumática o quirúrgica. 
• No usar en caso de osteoporosis.

            Según diversas fuentes bibliográficas y revisiones, existen muchas zonas de inserción pero todas coinciden en que la más adecuada y utilizada para menores de 6 años es la Tuberosidad Tibial anterior.  Se localiza a 2 cm distal a la TTA, en la cara ántero medial de la tibia, que es una zona de fácil penetración gracias a la delgadez del periostio. Se aconseja una penetración de la aguja de aproximadamente 1 cm en niños y 0'5cm en lactantes.

         A partir de los 6 años de edad, se recomienda clásicamente la tibia distal en el maléolo tibial medial, proximal al cartílago de crecimiento y dorsal a la vena safena. Existen también otras opciones como:

• Fémur distal
• Cresta ilíaca
• Esternón: no recomendada en menores de 3 años
• Cabeza humeral 
• Dorso de metáfisis distal del radio
• Calcáneo
• Maléolo peroneal, etc.

            La mayoría de mis fuentes bibliográficas aseguran que se puede realizar la punción intraósea en 60 segundos. Pero para ello imagino que habrá que ser muy experimentado, y yo no aspiro a tanto, prefiero tardar medio minuto más y hacerlo correctamente. Por si acaso repasaré el mejor procedimiento de punción intraósea que pueda encontrar.

         Dependiendo de la situación podremos previamente avisar e informar al paciente o no. En las situaciones de urgencias nuestra prioridad es conseguir la vía, ya que lo más probable es que no haya familiares delante para informar y que el niño no esté consciente. Pero por supuesto, después habrá que informar a niño y familia y describir las ventajas de la técnica y su elección. Creo que esto es importante porque no muchas personas conocen esta vía de administración farmacológica y no creo que lo entendieran. Podría incluso resultarles más desagradable y extraño que una vía intravenosa, de la cual tienen más referencias culturales. Yo por ejemplo, no conocía la técnica hasta que me la explicaron en la carrera, así que no quiero imaginar lo que supondría despertarte o ver a tu hijo y que tenga una aguja con fármacos pasándole por un hueso de la pierna, sin saber al menos que eso es posible. Es por eso que me parece que la información a paciente y familia es importante ante este procedimiento.

            Lo primero de todo es reunir el material necesario y dejarlo preparado y colocado:

• Guantes estériles, gasas, antiséptico del tipo povidona yodada y paños estériles. 
• Anestesia local sin adrenalina: lidocaína 1%. 
• Jeringas de 5 y 10 cc. con agujas IV. 
• Suero salino heparinizado. 
• Suero salino isotónico. 
• Sistemas de sueroterapia, y llaves de tres pasos con alargadera 
• Pinza o dispositivo de fijación (Pinza de Kocher).
• Esparadrapo
• Aguja de punción intraósea: pueden ser, manuales como las agujas de Cook y la de Jamshidi, o automáticas como las pistolas de inyección intraósea o BIG.  Hay diferente número de calibre de aguja, adecuada según la edad del paciente:
• Menores a 18m: calibre 18G
• Mayores de 18m y adultos: calibre 16G y 15G
• BIG pediátrico: rojo y de 18G
• BIG adultos: azul y de 16G

AGUJA DE COOK

AGUJA DE JAMSHIDI

PISTOLA DE INYECCIÓN INTRAÓSEA (BIG)

            El procedimiento de punción es el siguiente:       

1. Estabilizar la pierna. Para la punción en la tibia proximal o distal, colocar la pierna en rotación externa, flexionada unos 30º, sujetándola con una mano. Puede ser útil poner una almohada debajo de la rodilla. (Para la punción en fémur distal se flexiona la pierna, colocando una almohada debajo de la rodilla para estabilizar mejor la pierna)
2. Lave abundantemente con el antiséptico un campo amplio alrededor del punto de punción y deje secar
3. Si el paciente está consciente, infiltrar la zona con anestésico local. 
4. Si la aguja es de Jamshidi, antes hay que ajustar la profundidad, enroscando o desenroscando el tope de la aguja. Si no es esta aguja, se colocan los dedos a modo de tope en el bisel de la aguja, para controlar la profundidad. 
5. Una vez estabilizada la extremidad, situar la aguja perpendicular al hueso, con una angulación de 90º. La empuñadura de la aguja se apoya en el talón de la mano, ejerciendo una presión perpendicular al hueso, al mismo tiempo que se realizan movimientos rotatorios. 
6. Una pérdida brusca de resistencia indica que se estaría en la médula ósea. Se retirará entonces el fiador o estilete.
7. Se puede aspirar sangre de médula ósea, lo que indica que la inserción es correcta, pero la aspiración no es habitual. Inyectar unos mililitros de suero fisiológico en una jeringa y, si fluye con facilidad y no se nota extravasación ni edema alrededor de la punción, la inserción es correcta. Ambos métodos están igualmente reconocidos en los artículos encontrados
8. Inyectar suero salino heparinizado para evitar la coagulación de la vía. 
9. Colocar la llave de tres pasos con alargadera para evitar la manipulación directa de la aguja.
10. Fijar correctamente el catéter a la piel. En el caso de una aguja tipo Cook (como la de la unidad en la que estoy), se recomienda fijar la aguja con una pinza tipo mosquito y ésta a su vez fijarla con esparadrapo
11. Colocar un apósito estéril en el lugar de inserción

Fijación final

            Posteriormente como enfermeras debemos registrar el día, hora, calibre y localización de la punción intraósea.  El plan de cuidados de enfermería posteriormente debe incluir las siguientes actividades:

• Desinfectar y cubrir con un apósito estéril el lugar de inserción
• Cambiar el apósito cada 6-8 horas, y siempre que se encuentre manchado o húmedo
• Vigilar el estado de los tejidos circundantes al lugar de punción
• Medir la circunferencia del miembro con la vía, anotar la medida y compararla siempre con la medida de la otra pierna.
• Vigilar presencia de pulsos distales y la temperatura del miembro donde está la vía
• Valorar periódicamente la función respiratoria, especialmente la aparición de disnea y la alteración de la saturación y la presión de oxígeno en sangre arterial.
• Además debemos de estar atentas a la respuesta del paciente y su familia ante esta técnica
• Para evitar posibles complicaciones, como enfermeras existen ciertas actividades que debemos realizar
• Asegurar la inmovilidad del miembro con la vía
• Controlar la aparición de extravasación de fluidos
• Nunca intentar otra punción intraósea en el mismo miembro
• Canalizar una vía intravenosa tan pronto como sea posible. Ya que la vía intraósea es temporal y solo puede permanecer un máximo de 24 horas
• Cuando se retire la fía, desinfectar con solución antiséptica y mantener presión en zona durante cinco minutos

             Según la bibliografía, las posibles complicaciones, que pueden aparecer tras esta técnica,a las que hago referencia son:

• Infiltración de líquidos en partes blandas por mala posición del catéter o punción cercana a una fractura. Esta complicación se ve acrecentada si se infunden líquidos a presión. 
• Fracturas óseas por intentos repetidos de canalización en localizaciones cercanas unas de otras. 
• Infecciones
• Tromboembolismo pulmonar por grasa o médula ósea. 
• Lesión del cartílago de crecimiento. 
• Síndrome compartimental

            Para ver de forma más real ese procedimiento, he encontrado un par de vídeos que me han parecido bastante instructivos:

            Por mi búsqueda bibliográfica y multimedia, da la impresión de que se trata de una técnica excesivamente ruda para pacientes pediátricos, y viendo los vídeos da la misma sensación. Pero también gracias a esta búsqueda me he dado cuenta de las ventajas de esta técnica, sobre todo en emergencias. Y, aunque se trate de una vía temporal, creo que todos deberíamos saber hacerla por más o menos reparo que nos pueda dar. Yo de momento, me sé las partes más teóricas de la técnica, con lo que confío saber manejarme en la realidad y sobre todo, no tener miedo a equivocarme.

Bibliografía consultada:

• Garcia-Velasco S, Diaz F, Fernandez-Pacheco MJ, Sanchez MD, Cañizares LP. Procedimiento de utilizacion de la via intraosea. Metas de Enfermeria jun 2003; 6(5): 15-18
• Refoyo Anton Esperanza. Puncion vascular intraosea. En: Gonzalez Gomez IC, Herrero Alarcon A. Tecnicas y Procedimientos de Enfermeria. Coleccion De la A a la Z. 2ª ed. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 553-557
• Melé Olivé J, Nogué Bou R. La vía intraósea en situaciones de emergencias: revisión bibliográfica. Emergencias 2006; 18: 344-353.
• García Santa Basilia N, Cepeda Díez JM. Vía intraósea en enfermería de emergencias. Rev. Enferm. CyL. 2009; 1 (2): 48-56.